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ネタバレ 無料版購入済み黒幕は？
ドーアの裏にいるのがスヴェート国のイヴァンではないかと殿下は疑っているけど、違うといいな。イヴァンなかなかいい感じのキャラそうなので。
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Posted by ブクログ
人はなぜミスをするのか。そして、どうすればミスによる事故を防ぐことができるのか。
ヒューマンエラーを「誤認識」「リソース不足」「安全行動省略」「効率優先」の4つに分類し、それぞれの原因と防止策を、実際の事故を通じて解説している。
特に印象に残ったのは、そくどちで脱線した事故を取り上げた章である。個人の判断や行動だけでなく、効率を求める組織の目標や風土が、リスクを伴う行動につながる可能性があるという指摘は、改めて考えさせられた。
また、安全文化を支える「報告する文化」「公正な文化」「柔軟な文化」「学習する文化」という4つの考え方も興味深かった。
読み進めるうちに、私の関心は「どうすれば個人のミスを減らせるか」から、「人間がミスをすることを前提に、どうすれば組織としてよりよい仕事ができるか」へと変わっていった。
個人の能力や努力はもちろん大切である。しかし、それ以上に、必要な情報が共有され、互いに相談でき、誰もが仕事を進めやすい仕組みを整えることが重要なのではないか。
また、ミスが起きたときには、本人の問題だけでなく、その背景にある仕事の進め方や組織のあり方にも目を向けたい。
相手を尊重しながら、必要なことは率直に伝え合う。失敗を責めるだけでなく、そこから学び、次の改善につなげる。そして、うまくいった仕事からも学ぶ。
人を責めるより、仕組みを考える。ミスをなくすことだけでなく、ミスから学び続ける。
ヒューマンエラーの防止を学ぶだけでなく、自分自身の仕事の進め方や、目指したい組織のあり方を見つめ直すきっかけとなった一冊だった。
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