マシュー・サイドの作品一覧
「マシュー・サイド」の「失敗の科学 成長する組織の条件」「多様性の科学 勝てる組織の条件」ほか、ユーザーレビューをお届けします!
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ビジネス・実用
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Posted by ブクログ
失敗は大事。失敗しないと個人も組織も成長しないから。だから失敗は叱ったり、責任追及を個人に執拗にやるのではなくて、システムとして、組織としてその失敗を無くす環境を整えることが次に繋がる。
それがとても良い形で世界的になされてきたのが航空業界であり、今に至るまで上手く機能していないのが医療業界として、その対比が冒頭に出てくる。
医療業界に関して言えば、「ヒヤリハットレポート」ってのがある病院が多い。自分も救急医療センターに居たときにはせっせと書いたもの。上司が言うには「ドイツでは多く書けば書くほど表彰されるんだぞ」と。真偽のほどはわからないけど研修医だった自分はとにかく書きましたよ。ただ後年、なんと沢山書くと罰せられる組織があるのだと知ったり、マスコミがこの病院では1年でこんなに出していたと否定的に捉える報道をしているのを見たりして大変驚いた。それじゃあ改善しないのよ。いじめもそうだよね、こんなに発覚しましたとまるで悪いことのように報道されるが、実際には見えてなかったものが可視化されたということで喜ばしいはずなのにね。航空業界ってのはそこがちゃんとしていて、報告されたものに対して、個人糾弾ではなく何をすればその失敗が繰り返されないのかをしっかり検証し改善案が提案され実行されている。まあ人の生死がダイレクトに反映されるのが目に見えやすいからかもしれない。医療業界はミスしてもそれが本当にその人の死に繋がったのか、明確なラインが引きづらいからね。
とはいえ、本書を読むと自分の失敗を思い出す。ある時私は男性看護師Fくんと2人の方に立て続けに麻酔処置をすべく注射を準備していた。Aさんに終わって、さてBさんというとき、トレイにあった注射器には20ccの液体があるはずが、19ccしかなかった。普段ミスが多く、用量も必ずしもきっちりとは言えないFくんの準備。やれやれ今回もか、と思ってそのトレイの注射器を取って注射をした私。ところが、実は前のAさんにし終わった注射器がそのままトレイに残っていたのですよ。あぁなんということか、ちゃんと準備したFくんが私がBさんに注射をし終えた後に到着する始末。
これは明らかにFくんの準備が悪いことを決めつけた私の責任。幸い注射針は新しく変えたし(液を吸うのと患者さんに刺すのは別なので)、Aさんから血液を吸引したわけではないので、理論上Bさんに何かが起きる可能性は極めて低いのだが、だからといってしれっと隠すわけにはいかない。BさんとBさんのご家族に深く頭を下げてお詫びし、感染症の検査も行った(無事に陰性)。幸いにも、ご家族には暖かい言葉をかけていただいが、必要な確認を怠った失敗を繰り返さないよう固く心に留めたのは言うまでもない。それにFくんにもごめん。これは心のなかでしか今まで言ってなかったけど。今は立派な看護師に成長しているはず。
そんなわけで失敗というのは目に見える形にして始めて後々に役に立つ。苦い感情を抱くこともあるけど、隠さず表に出し、失敗しない環境を整えること。大抵の場合個人への糾弾はその場しのぎの溜飲を下げるだけに終わってしまうのよ。
Posted by ブクログ
それこそ多様な例が散りばめられて読みやすい。9.11におけるCIAの失敗、エベレスト登山での悲劇、予期せぬ反人種差別主義者、ダイエットの矛盾、どれも興味があり身近なものばかりでわかりやすい。
集団知が人間をここまで進化させた。インターネットの普及で、より活発になるのでは?と思ったけれど、エコーチェンバーのように他者の意見を聞くことがむしろ過激に二極化させてしまうのは気をつけたい。フェイクニュースだったり信用に値しないと根拠なしに相手を貶めるのは恐ろしい、、
血糖の乱降下を防ぐためにGI値が高いものを避ける、この論理は正しくても一般的な意見と私の体内の代謝は全く同じなのか?服のフリーサイズが合わないように個人差があるのでは?と考えたらスッと腑に落ちる。当たり前なのに、世のダイエット法の流行の波にのまれる。自分の身体に合うものが1番!!!(一般論と自身の体の反応どちら優先させるかは明白、、)
学校も標準化教育によって生徒を量産する工場と思うと、それにハマる必要なんてないなーとも思う。
悪意なきバイアスのせいで正しく判断できていないこと、他人の脳とアイディアを共有することで革命が起こること、それが複雑化した問題を解く鍵であることを忘れてはいけない。