あらすじ
★ほぼ日代表・糸井重里氏絶賛！！
「どんな聡明な人でも、失敗はする。背筋が寒くなるけれど、読みだしたら止まらない」
★著作累計200万部突破！30カ国で刊行の世界的ベストセラー！
★世界的イノベーター・著名人が続々推奨！
・ダニエル・ピンク（『モチベーション3.0』著者）
・リチャード・ブランソン（ヴァージン・グループ創業者）
・ジェームズ・ダイソン（ダイソン創業者／発明家）
◎あらゆる失敗に通じる「原因」と一流組織が備える「学習システム」のすべてがわかる！
・なぜ10人に1人が医療ミスの実態は改善されないのか？
・なぜ墜落したパイロットは警告を無視したのか？
・なぜ検察はDNA鑑定で無実でも有罪と言い張るのか？
オックスフォード大を首席で卒業した異才のジャーナリストが、医療業界、航空業界、グローバル企業、プロスポーツチーム…あらゆる業界を横断し、失敗の構造を解き明かす !
■虐待事件で正義感に目覚めた市民が、役所の失態を責め立てた結果、どうなったか？
■「ミスの報告を処罰しない」航空業界が多くの事故を未然に防げている理由は？
■撃ち落された戦闘機に着目した天才数学者が、戦闘機の帰還率向上をもたらした洞察とは？
■治療法が発見されていながらも、「人類が200年放置し続けた病」があるのはなぜ？
<目次>
第1章 失敗のマネジメント
「ありえない」失敗が起きたとき、人はどう反応するか
「完璧な集中」こそが事故を招く
すべては「仮説」にすぎない
第2章 人はウソを隠すのではなく信じ込む
その「努力」が判断を鈍らせる
過去は「事後的」に編集される
第3章「単純化の罠」から脱出せよ
考えるな、間違えろ
「物語」が人を欺く
第4章 難問はまず切り刻め
「一発逆転」より「百発逆転」
第5章「犯人探し」バイアス
脳に組み込まれた「非難」のプログラム
「魔女狩り」症候群 そして、誰もいなくなった
第6章 究極の成果をもたらす マインドセット
誰でも、いつからでも能力は伸ばすことができる
終章 失敗と人類の進化
失敗は「厄災」ではない
感情タグBEST3
Posted by ブクログ
つい隠してしまう失敗。
恥だと感じ記憶から消してしまうことが多いが、失敗にこそ成長するための要素が多く詰まっている事に気付かされた。
失敗はチャレンジしたことに対するフィードバックだ。
それを活かすマインドセットと環境作りがとても大切。
多くの紹介されている事例からそれを学びました。
Posted by ブクログ
★学んだこと
実際に見たことより知ってることに記憶あわせる
講釈の誤り
★ＴＯＤＯ
単純にすぐ誰かを非難するのをやめる
早計な非難をやめる
事前検死
マージナルゲイン
Posted by ブクログ
本書は失敗にどう気づき、どう学ぶかが具体的事例とともに解説があるので非常に分かりやすかったです。
私は失敗を嫌うマインドがあるので、失敗を自己成長の糧として自然に受け入れるマインドに切りかえようと強く思いました。
個人としても組織としても成長の仕方がクリアになる良い本と思いますのでぜひ読んでみて下さい！
Posted by ブクログ
第１章 失敗のマネジメント
第２章 人はウソを隠すのではなく信じ込む
第３章 「単純化の罠」から脱出せよ
第４章 難問はまず切り刻め
第５章 「犯人探し」バイアスとの闘い
第６章 究極の成果をもたらすマインドセット
終章 失敗と人類の進化
エピローグ
謝辞
注記
Posted by ブクログ
小説のように面白い。
認知的不協和…フェスティンガーが提唱した概念で、自分の信念と事実とが矛盾している状態、あるいはその矛盾によって生じる不快感やストレス状態を指す。社会的成功や努力した分だけ強くなる。
この概念を知れて良かった。
失敗を肯定的に捉えること。失敗を経験せずに成功するリスクについて考えさせられた。
失敗はたくさんした方が良い！
Posted by ブクログ
特定の業界についての失敗事例を小説形式で具体的に紹介した後、失敗へのアプローチについて一般化して記載されるため、読みやすく理解しやすかった。
失敗＝判断ミスが命に関わる業界として、医療業界と航空業界があるが、失敗に対する考え方が大きく異なる。医療業界はクローズドループ（失敗や欠陥に関わる情報が放置や曲解され、進歩に繋がらない状態）であるが、航空業界はオープンループ（失敗に関わる情報を後日解析し、同じ失敗を繰り返さない）である。
航空業界は失敗を真摯に受け止める文化や体制が整っている（フライトレコーダー、航空システムでのリアルタイム監視、失敗を報告しても咎められない組織文化）のに対し、医療業界はそうではない所が起因している。
不都合な事実と解釈のすり替え（カルト信者が予言を外した教祖＝失敗の再定義、裁判での冤罪＝認知的不協和）が起こり、失敗を認めず信じ込み、その事に本人は気付かない。
イデオロギーが科学を殺す
ひたすら試す（失敗する）ことでロジック無視のイノベーションを起こす
刑務所へのスケアードプログラム
ランダム化比較実験、反事実が重要である
魔女狩り症候群
犯人探し、クビは問題解決しない
失敗はしてもいい、ではなく、欠かせないもの
究極の失敗型アプローチ
事前検死（あるプロジェクトが終わった後ではなく、実施前に失敗した状態を想定してなぜうまくいかなかったのかをチームで事前検証していく）
失敗するかもしれない、ではなく、失敗した状態から始めるのがポイント。
Posted by ブクログ
恥を捨てて失敗と向き合おうと感じました。
なんとなく失敗をするのは必要なことだよなぁ、くらいの認識で本書を読んでみました。
読んでみると、如何に人は失敗と向き合うのが苦手なのか、そしてなぜ失敗に向き合わないことで成長機会の損失に繋がるのかを理解できました。なお、科学的な検証が大切と本文でも述べられているくらいなので、ある程度関連研究によるエビデンスにも触れながら論理が展開されていました。
また、成長型マインドセット（人は努力で能力を習得できるというマインドセット）の人の方が失敗を受け入れやすいというのは、興味深かったです。個人的には運命論者なのでモノによっては才能がなくて成長できないこともあるでしょ、くらいに思っていたのですが、場面によっては成長マインドセットを自己洗脳してでも持った方が効果的なのかな、と感じました（一方で努力が報われなかった時に、才能という逃げ道を用意しておくのもメンタルヘルスケアとしては大事と思っています。バランスが難しい）。
Posted by ブクログ
まず興味深い事例がたくさんあり、読み物として面白い。かつ、組織運営する立場からすると、組織学習(フィードバック)をいかにデザインするか、多くのヒントと示唆に富んでおり、実務にも活かすことができる良書。おすすめです。
Posted by ブクログ
めちゃくちゃ勉強になりました。
■ ポイント
- 失敗を許容し、失敗経験を前向きに捉えてデータとして分析して次に活かす文化がない環境だと、認知的不協和、外的非難などにより失敗が隠される→クローズドループにより失敗が認識されない状況となる、すなわち失敗の再発防止がなされない＝失敗確率が減らない
- メソッド
- マージナルゲイン→分割した小さい成功の積み重ね
- リーンスタートアップ→アジャイル
- RCT(ランダム化比較試験)→反事実取得
- 事前検死→実施前失敗シミュレーション
■ アクション
- 失敗を認め、データとして分析、そこから学ぶ
- そういった環境づくりをする、それがないと認知的不協和や外的非難によるクローズド・ループの温床となる
- 行動してガンガン失敗しろ、そこから学べ
- 失敗できるようアクションしろ、アウトプットしろ→アジャイル
- 自分は神ではない、間違うこともあると信じる
- 公明正大でいく
- RCTで反事実データも取得する
- 失敗指摘を愛す
Posted by ブクログ
とにかく面白いのでどんどん読める感じ。
失敗を恐れる、失敗を恥じる、社会に属する人間の心理。これにより失敗を隠してしまい改善のチャンスを逸してしまう。クローズドループ。もし、無人島に1人だったら人は何度も失敗してサバイバルするだろうに、と思った。それをうまく実践できているのが航空業界。
洗剤メーカーのノズル形状の改善の話では、流体や数学の専門家による改善案ではうまくいかず、生物学者らによる考えうる形状を多数試して、その中で一番良い結果が得られた形状をベースにさらに様々な改善を施した形状で試して、を繰り返して、最終的に改善に至る。まさに生物の自然淘汰である。採用されなかった形状は全て失敗である。要はたくさん失敗することで成功に辿り着く例である。宇宙もマルチバースなのではと思ってしまう。
その他にも、マージナル・ゲイン、リーン・スタートアップ、ＲＣＴ、事前検死、など失敗から学ぶいろいろな手法があることを知れた。
著者は外国人であるが、なぜか日本の話が出てくる。
Posted by ブクログ
大切だと思ったこと
・質より量
用意周到に準備して臨むよりも、試行錯誤を繰り返しながら成功に近づく。最初の一歩をいかに早く実行に移せるか。
・成長型マインド
失敗は欠かせないもの。学習のチャンスと捉え多面的に分析する人こそ成長していくということ。
・データで分析
検証する時にイメージと感覚だけで行うと人間は都合のいいように作り替えてしまう。航空業界のブラックボックスのように動かし用のないデータで検証することでより信憑性の高い振り返りとなる。データがない場合は意図的にデータを取り入れる仕組みを作れ。
・失敗を受け入れる風土作りが全て
懲罰ではミスの報告が減っただけで実際のミスは減らない。組織全体が失敗をウェルカムに失敗から学ぼうとするチームは必ず成長する。そのためには処遇を決める人への信頼が大切。
考えたこと
かといってなんでもかんでも失敗していいわけではない。「失敗しました～」と軽く報告するヌルイ組織であってはいけない。
あくまで、前に進むために挑戦し考え創意工夫を凝らし、個人やチームが前に進むためにやろうとした行為に対しての話しかと思う。その辺りの線引きが難しい。
Posted by ブクログ
「失敗は成功のもと」が丁寧に解説されている。
実際の航空事故、医療事故などが臨場感たっぷりに描かれていて引き込まれるし考えさせられる。
・進化・成功のカギは「失敗とどう向き合うか」
・チームワークが機能すれば、緊急事態でも部下は意見を言いやすい。
・フィードバックが無ければ何年訓練や経験を積んでも向上しない。
・失敗に対してオープンで正直な文化があれば、組織全体が失敗から学べる。
・失敗から学ぶには、システム（失敗を最大限に活かすシステム）、スタッフ（躊躇なく情報提供できる）の2要素が不可欠。
・フィードバックを重視し新たな状況への適応を続ける姿勢が進歩や進化をもたらす。
・認知的不協和＝自分の信念と事実が矛盾している状態、或いはその矛盾によって生じる不快感やストレス。解決方法は自分の間違いを認めるか、否定。否定は簡単で認めるのは難しい。自分が認知的不協和に陥っていることには気づきにくい。
・累積淘汰＝選択・淘汰の繰り返しの結果。試行錯誤を経ないシステムは弾力を失う。だから計画経済は機能しなかった。
・反事実＝もし〜をしなかったら起きたかもしれないこと（結婚しなかったら、等）。反事実は目に見えないが、ランダム化比較試験（RCT。小さい要素に分けて比較する）で検証可能。
・マージナルゲイン（小さな改善）を積み重ねると大きな進化になる。大きなゴールを小さく分解して一つ一つの改善を積み重ねる。
・失敗から学べる人と学べない人の違いは失敗の受け止め方の違い。失敗を自分の成長に必要として受け止めるか、才能がないからと捉えるか。
・最も早く進化を遂げる方法は、失敗に真正面から向き合い、そこから学ぶこと。
Posted by ブクログ
失敗を前向きに捉え、失敗から学ぶことの重要性を論理立てて腹落ちさせてくれる。多くの人にとって失敗はネガティブなもので無意識のうち避けてしまうものだと思う。側から見れば明らかな失敗でも認知的不協和のために受け入れられないのも人間の性質かもしれない。しかし失敗を直視し、そこから学ばなければ進化は無い。本書で印象的だったのは失敗から学ぶカルチャーがある航空業界と反対に失敗を隠蔽し直視しない性質がある医療業界。どちらも人命に関わる重大な業界である点は共通しているが、失敗に対する姿勢が異なる。もちろん失敗を受け止め、改善する姿勢の航空業界の方が進歩を続けてきた歴史がある。個人としても失敗を恐れず、むしろ早めに挑戦と失敗を経験しようと思えた。
Posted by ブクログ
沢山の事例と共に失敗から学ぶことの大切さを理解させられた本だった。
最後に失敗を想定し、失敗ありきで設計することの大切さが書かれている。
まさにこの本が沢山の失敗の事例を並べ、そこから学びを得るという構成になっている。
失敗と向き合うことは時に難しいし大変だ。
失敗を公にすれば、人に非難され、自分の評価がさがるかもしれない。
大きな失敗になればなるほど人には言いにくい。
しかし、失敗と向き合わないと成長はない。失敗を前向きに捉える個人になり、組織もそのように変えていくことが大事なのだと感じた。
Posted by ブクログ
失敗から学ぶことの重要性、いかにして失敗を活かせる組織に変えていくかを述べた、得るところの多い本。
失敗から学習することができた業界として航空業界が、学習できない組織として、医療業界や警察、検察が例示されているのも、すごく説得力がある。
"人は誰でも、自分の失敗を認めるのは難しい。•••特に、何かミスをして自尊心や職業意識が脅かされると、我々はつい頑なになる。"
そして、"人は失敗を隠す。他人から自分を守るばかりでなく、自分自身からも守るために、失敗を記憶から消し去る"こともしているらしい。
だからこそ、検証すること、立場や組織の上下関係に関わらず、リスクを指摘し、打開策を相談し合える環境、そして上に立つ人ほどその指摘を受け入れられるマインドになることが重要。
失敗から学ぶことは最も「費用対効果」がよい。何か大きなプロジェクトを始めるときには、全てを「失敗ありき」で設計し、パイロット•スキームで検証する、ということを取り入れていきたい。
また、常に"誰でも、いつからでも能力は伸ばすことができる"と信じる「成長型マインドセット」でいることも重要。
日本は起業家が少ないと言われるが、それを打破するためには、子供や若手に成長型マインドセットの思考を植え付けていくことも大事だと思う。
Posted by ブクログ
引きずり込まれるように一気に読んだ。
人は緊急時には、たとえその道に熟練していても、平時には考えられないようなミスをすることがある。一種の心理的なバイアスがかかるから。
ところがその道に熟練している人であればあるほど、そして権威になればなるほど、そうしたミスを認めようとしない。本人は本当に「ミスの原因はほかにあるのだ」と信じ切っているのだ。これも一種の認知のバイアス。
また正しいと思われていることでも、対照実験を行うと実は正しくなかったとか、効果がなかったというケースも実に多い。
だから失敗は重要な学びの機会なのだ。失敗を深く分析することによって人は進歩できる。
個人レヴェルでも組織や業界の風土としても、失敗に対してオープンな成長型マインドセットなのか、失敗に蓋をしてしまう固定型マインドセットなのかによって、結果は大きく違ってくる。
「失敗を科学する」－座右の銘にしたい。
Posted by ブクログ
掛け値なしに面白く、学びの多い一冊でした。
原題は「Black Box Thinking」というもので、「失敗」から学ぶことの大切さが、様々な興味深いエピソードから示されます。
あっ！という面白い気づきがあったのは、米軍の爆撃機について、装甲をどの部分に装着するのが良いのか、というエピソード。
軍司令部は、「無事に帰還した」爆撃機の損傷具合の検証データを元に、砲撃を受けていないコックピットと尾翼以外の、たくさん穴が開いていた部分に装甲を施せばいい、と判断します。
ところが、ある人物が、「帰還しなかった」爆撃機のデータを考慮していないことを理由に、その案に反対します。
すなわち、帰還した爆撃機のコックピットと尾翼に穴がなかったのは、「そこを撃たれたら帰還できなかった」という事実を示しており、逆に帰還した爆撃機の穴は、「そこなら撃たれても耐えられる」ということを示す検証データだったのです。
著者はこのエピソードを踏まえ、「失敗から学ぶためには、目の前に見えていないものも含めた全てのデータを考慮しなければならない」と言うのですが、これは本当に盲点でした。
旧共産主義圏での計画経済の破綻については、企業は補助金などで倒産の危険から守られている、つまり「誰も失敗しない」システムであったため、失敗による試行錯誤が出来ずに進化の機会を失ったゆえの帰結だと指摘します。
この点が、倒産による市場からの撤退という「失敗」があり得る自由市場との違いです。
自由市場は、倒産という進化のプロセスに必要な失敗を、そのシステムに組み込んでいるからこそ進化でき、今もなお継続しているのです。
こういったエピソードに加え、人は失敗した時に自分の過ちを認めずに事実の解釈を変えてしまったり、かえって自己を正当化してしまうこと、小さな改善（マージナル・ゲイン）こそが大きなゴールにつながることなどが示されています。
あと、「あるある」と頷いたのは、何か事故や事件があった際、それが様々な要因が絡み合ったものであるにも関わらず、脊髄反射的に出来事を単純化し、「誰の責任か」を追及することに躍起になったり、「魔女狩り」に陥ってしまうこと。
誰かのせいにして非難するだけでは、決して問題の解決にはつながらないのです。
自分自身もよく失敗を犯しますし、組織として時に失敗することもあります。
失敗から学ぶためには、ある意味では失敗に寛容になり、失敗についてのあらゆる情報を出し惜しむことなく、原因追求に向けフィードバックをきちんと行うことが大事です。
失敗から学ぶことは、進化のために必須なのです。
Posted by ブクログ
Audible
失敗の本質は歴史書だったけど、こちらは現代社会における人間関係から解析している。聴きながら、自分の周りに溢れている事例だなぁ、と感じた。科学的に理由が分かっても人は変えられない
Posted by ブクログ
外国のビジネス書の割に読みやすくてよかった
びっくりするくらい事例が載っててしかもそのどれもが恐ろしかった
なぜミスした時に報告しにくいのか、認識がどうなってるのかが飲み込みやすかった
ミスはするものだからのマインド大事
Posted by ブクログ
マシュー・サイド著の世界的ベストセラーで、航空業界のような「失敗から学ぶ組織（オープンループ）」と、医療業界のように失敗を隠蔽しがちな「学習できない組織（クローズドループ）」を比較し、なぜ組織や個人は失敗から学べないのか、どうすれば失敗を成長の糧にできるのかを、心理学と組織論を交え、具体的な事例（医療ミス、航空機事故、冤罪など）を通して解き明かす本です。成功する組織は、失敗を「恥」ではなく「貴重なデータ」と捉え、徹底的に分析・共有する仕組み（ブラックボックス思考）を持つと主張しています
Posted by ブクログ
組織の失敗との向き合い方に思うところがあり購入。
認知的不協和と非難によるプレッシャーから人は失敗を隠すようになる。
蒸気機関は発明者も原理が分からず、後になって科学的根拠が誕生した。
→ トップダウン式のプロセスから技術が生まれるわけではない。
Posted by ブクログ
非常にいろいろな気づきがあった。
特に業界ごとの失敗を改善する手法やリーンスタートアップなどの最近の手法に関する記述は自分の仕事でも活かせると思う
Posted by ブクログ
失敗とは成長とよりうまくやり直すためのチャンス
①犠牲を払って得た失敗は次の世代に伝えること。伝えないことは人道的に許されない
・進化とは失敗による淘汰の繰り返し
・質を高めるには量を行って改善を繰り返すこと
・失敗はより賢くやり直すためのチャンスに過ぎない（フォード）
・誤りは災厄ではなく好機
・失敗、間違いなしに成長はできない。成長とは失敗や間違いから学ぶこと
・仮説が正しいか検証するにはあえて間違えること
ＥＸ．2、4、6がどんなルールで並んでいるか検証するには、8、10、12と答えるより、7、8、9と回答してみる方が早い（偶数昇順ではなく、単なる昇順かもしれない）
②自分の信じているものと異なる事実を突きつけられると事実の解釈を変え、自分を正当化してしまう
・失うものが大きい人ほど、失敗から学ぶのではなく、事実を捻じ曲げて自分を正当化し誤りを認めない
③避難しても改善はせず、ミスを隠したり、自己防衛に走ったりするだけ
・失敗の責任を少人数に負わせることは失敗したら非難する、問題を起こしたらスケープゴートにするというメッセージと同じ。原因を明らかにして対策をとることが必要
責任をとらせる規律に厳しいリーダーは上の受けは良いが失敗をオープンにできず失敗から学ぶことを妨げる
④ＲＣＴ ランダム化比較試験
ランダムにグループ分けして片方に介入、片方に介入せず結果の比較を行い、何が成果につながったか、何が成果につながったか、どちらが良いか明らかにする
Posted by ブクログ
失敗＝悪、起きてはいけないこと、捉えるのではなく、改善への貴重なデータや情報収集の機会と捉えられるかどうか。医療界、航空界の対比がわかりやすく面白い。組織全体を変えるにはまずトップ層、リーダー層が失敗に対して個人責任のなすりつけあいや非難から入るのではなく、組織としての課題解決にまず目を向けるという、意識と行動が何より大切とわかった。
Posted by ブクログ
“失敗は防ぐものではなく、活かすもの”という視点を徹底的に突きつけてくる一冊。成功企業ほど、失敗を隠さず共有し、学習し、改善する「オープンな仕組み」を持つ。ベンチャーを経営する中で、失敗を個人の責任にせず“学習の材料”として扱う文化づくりこそ、組織の成長速度を決定づけると痛感した。失敗にどう向き合うかが、未来の成果を左右する。
Posted by ブクログ
失敗することは恥ずかしいと思いがちだが、失敗なくして進歩はないと筆者は訴えている。本書の中でも言及があったが、日本では失敗は不名誉なものと見なされる傾向があり、そのため日本には起業家が少ないというデータが出ている。イノベーションなくして経済発展はないのであるから、日本人は失敗＝不名誉という考え方を改めるべきであると思う。
失敗を成長の糧とする方法
航空業界の事故分析や医療ミスの事例を通じ、失敗を隠す文化が学習を阻害し、イノベーションを妨げることを指摘。
失敗をオープンに共有し、システム改善につなげる航空業界のアプローチを高く評価し、対照的に医療業界の隠蔽体質を批判。
心理学や経済学の知見を交え、失敗を恐れず試行錯誤を重ねることの重要性を説く。
特に「エラー関連陰性電位」や「事前検死」などの概念は新鮮で、個人や組織のマインドセット変革に示唆を与える。
日本の失敗を避ける文化にも一石を投じる内容だ。文章は具体的で読みやすく、ビジネス書ながら物語のように引き込む。
ただし、事例が多岐にわたり、結論に至るまでやや冗長な印象も。
Posted by ブクログ
わりと当たり前の事を様々な事例を交えて伝えているが、結論より事例のボリュームが多くて、若干読み飽きてしまった。
哲学者カール・ポパーの「真の無知とは、知識の欠如ではない。学習の拒絶である」という言葉が印象的だった。
失敗から学び、挑戦し続ける姿勢をいつも忘れないようにしたい。
Posted by ブクログ
1章
医療事故と
航空機事故を比べている。
医療のほうは失敗に対するフィードバッグが少ない傾向にり、失敗の教訓から再発防止につながらない側面がある。
航空機事故は事故原因を究明し、対策が取られ、全パイロットがその情報にアクセスできるようになっている。またそれらを研修などで習得するシステムが出来上がっている
のちのフィードバッグがない状況では、成長が鈍化する。検査技師は目の前の判断が時間を経てどんな結果につながったのかを確認する手段が少ない。医師は事故があっても「まれにあること」として原因究明につながらないことがある。また、「検死」の実施が少ない。検視はっ状況把握や、死の原因を探ることができる貴重な機会で情報の宝庫だ。しかしなされていない。
医療事故に対する医師の対応の差が書かれていた。
事故正当化をする医師は・・・？ここ内容忘れた
事故を認めた医師は、所属する病院全体の意識がかわり、事故対応や情報共有が進んだ。今全米で安心できる？病院の上位ランクにいるらしい。（手術中に造影剤と消毒液を間違って注入し、女性が片足切断、のちに１２日ぐらいだったか？死亡する事故が起こっている。要因の一つに２種類の自販機が同じ色？形？の注射器に入っていたからだとされていた。◆なかなか衝撃的だ。改革の中で、ミスは自分で申告、ミスを見つけたら伝え合うことで、原因の共有対策が進んできた。はじめミスした人は叱責されるのでは？と不安に思っていたが、聞いた人より、そんな可能性があるのか、教えてくれてありがとうとプラスのフィードバックがあり、お互いにミスを報告しやすい環境になっていった。）
過集中では時間間隔がゆっくりになる。
航空機事故を起こしたパイロットは、危機対応中、副操縦士の燃料不足について申告があるも。時間はまだそんなに立っていないと無意識的に誤認し、時間を見誤っていた。予想より早く燃料が不足し・・・
医療事故では、看護師は器官切開の準備をして声をかけたが、医師らは自分のできることに固執し、無視した。器官切開時点で危険な時間に入っており、医師の時間間隔が伸び、体感が長くなっていた。
礼儀正しさ、年上を尊重する気持ちが失懸念点を強く指摘できないことにつながる。
気管支切開を準備した看護師は、今処置しているベテラン医師はじぶにょり優れており、今話しかけると、集中を途切れさせると思い、強くいうのを中所した。
状況が切迫してきた航空機ピッtpでは副操縦士がパイロットに懸念をしっかり伝えられずにいた（◆ここの副操縦士の心境について覚えていない。後で確認して書こう）
２章
努力は事実を誤認させる
間違えを正当化する人は自分の考えに固執し、自分都合の言い訳を並べる。失敗を認めることは過去の自分を批判することにつながり、恐怖感を抱かせる。逃避行動として自己弁護に走る。
教祖の世界崩壊説を信じた信者の観察が載っている。
世界崩壊日に実際何も起きず、信者は何もなかったという事実を、リフレーミングし、自分都合の内容に思い直した。預言は正しく、世界崩壊を信じていた人々がいたので、神はお目こぼしで世界崩壊を阻止した。我々がいたから世界は救われた。世界崩壊は起こらなかったが、わたしたち崩壊を阻止し新しい世界が始まったの。今から素晴らしくなると主張している。（◆生存者バイアスでその当時はおかしかったが、今から見ると正しいかったとされることが多くある。過ちが正当化され、多くの人がそれに無関心か信仰を持つようになると一般化されることにつながる。・・・この感想自分で書いてるけど、世界崩壊が何度も出てきてゲシュタルト崩壊ｗ）
読みたいこと
失敗とは、ある目的や目標を達成できなかった、期待した結果を得られることができなかったこと。そもそも、目的や目標を自分の中で把握していなければ起こらない事態だ。
だが失敗とは認識できない過ちがある。
今の失敗を見返して、あぁあの時も間違っていたんだと気が付くあれだ。
法律では知らなかったでは済まされず、自分に過失があれば裁かれる。
だが明文化されていない、自分でも気が付いていない思い込み、マイルールを大きく否定、破壊されたらどうなるのだろうか？もちろん否定し、考えを停止する。
その後人はどう行動しどうとらえていくのか・・・そんな答えがこの本にあるのかなぁ？
長い。事例が重い！
ニアミスからので生還パイロットの話が泣ける(´；ω；`)ｳｯ…
