あらすじ
★ほぼ日代表・糸井重里氏絶賛！！
「どんな聡明な人でも、失敗はする。背筋が寒くなるけれど、読みだしたら止まらない」
★著作累計200万部突破！30カ国で刊行の世界的ベストセラー！
★世界的イノベーター・著名人が続々推奨！
・ダニエル・ピンク（『モチベーション3.0』著者）
・リチャード・ブランソン（ヴァージン・グループ創業者）
・ジェームズ・ダイソン（ダイソン創業者／発明家）
◎あらゆる失敗に通じる「原因」と一流組織が備える「学習システム」のすべてがわかる！
・なぜ10人に1人が医療ミスの実態は改善されないのか？
・なぜ墜落したパイロットは警告を無視したのか？
・なぜ検察はDNA鑑定で無実でも有罪と言い張るのか？
オックスフォード大を首席で卒業した異才のジャーナリストが、医療業界、航空業界、グローバル企業、プロスポーツチーム…あらゆる業界を横断し、失敗の構造を解き明かす !
■虐待事件で正義感に目覚めた市民が、役所の失態を責め立てた結果、どうなったか？
■「ミスの報告を処罰しない」航空業界が多くの事故を未然に防げている理由は？
■撃ち落された戦闘機に着目した天才数学者が、戦闘機の帰還率向上をもたらした洞察とは？
■治療法が発見されていながらも、「人類が200年放置し続けた病」があるのはなぜ？
<目次>
第1章 失敗のマネジメント
「ありえない」失敗が起きたとき、人はどう反応するか
「完璧な集中」こそが事故を招く
すべては「仮説」にすぎない
第2章 人はウソを隠すのではなく信じ込む
その「努力」が判断を鈍らせる
過去は「事後的」に編集される
第3章「単純化の罠」から脱出せよ
考えるな、間違えろ
「物語」が人を欺く
第4章 難問はまず切り刻め
「一発逆転」より「百発逆転」
第5章「犯人探し」バイアス
脳に組み込まれた「非難」のプログラム
「魔女狩り」症候群 そして、誰もいなくなった
第6章 究極の成果をもたらす マインドセット
誰でも、いつからでも能力は伸ばすことができる
終章 失敗と人類の進化
失敗は「厄災」ではない
感情タグBEST3
Posted by ブクログ
失敗から学ぶ文化があるかどうかか非常に大事かとわかりました。
航空機業界では、事故が起これば原因を徹底的に調査し、情報を世界中で共有して起こらないように改善し航空機事故が大幅に減ったこと。
また医療ではミスを隠す文化があり、同じような医療事故が減らないとのこと。
大切なのは、失敗を分析して改善していくことだということが良くわかりました。
以前、杉本貴司様が書かれたユニクロという本を読みましたが、現在のユニクロになるまで、新たなことにチャレンジし失敗し改善工夫して新たに挑戦し成功していくところは、失敗の科学に当てはまること、新しい挑戦での失敗は、学びなることがよりいっそう理解できました。
自分も、失敗を隠さず、原因を分析し、次の挑戦に活かそうと思います。
Posted by ブクログ
仕事に役立ちそうかなと本屋で手に取って買った。1912年時点で米国陸軍パイロットの14人に8人は事故で命を落としていた。2014年にはジェット旅客機の事故率は百万フライトに0.23回という水準まで改善されている。航空業界ではミスがオープンに共有され皆で対策検討とその実施が行われている。他方で医療業界では権威主義が残りプライドが失敗を認めない。
失敗を許容しない組織は失敗から学ばず隠蔽される。04年ハーバードビジネススクールが規律の厳しい組織とそうでないチームを比較調査した結果、厳しい組織では報告ミスは少ないが実際に発生していたミスは多かった。
ユニリーバは製造工程のノズル詰まりの改善を一流の外部専門家に委託したが改善はせず、社内の開発チームがトライアンドエラーで見付けた形状のノズルで解決に至った。意図的な失敗を重ねる成功事例。
著名なスポーツ選手は失敗に向き合い生涯技術の成長を実現している。他ある成長しない人は自身の得手不得手、生まれ持った能力のせいにしていまい努力をしない。
事前検死という失敗回避手法がある。プロジェクト開始前にプロジェクトが失敗したことにしてメンバーで失敗した理由をできる限り多く出し合い、責任者から順にその理由を発表していく。これを理由がなくなるまで行う。
Posted by ブクログ
「失敗から学ぶ」という言葉を、単なる精神論ではなく、膨大な事故調査や科学的研究データをもとに再定義してくれる一冊です。
なぜ同じ過ちが繰り返されるのか、そしてどうすればそれを防げるのか。航空業界の徹底した分析姿勢など、具体的な事例を通じた解説には「なるほど！」と膝を打つ瞬間が何度もありました。失敗を個人の責任に帰すのではなく、システムとしてどう向き合うべきか。ビジネスのみならず、人生のあらゆる場面に応用できる深い洞察に満ちた傑作です。
Posted by ブクログ
つい隠してしまう失敗。
恥だと感じ記憶から消してしまうことが多いが、失敗にこそ成長するための要素が多く詰まっている事に気付かされた。
失敗はチャレンジしたことに対するフィードバックだ。
それを活かすマインドセットと環境作りがとても大切。
多くの紹介されている事例からそれを学びました。
Posted by ブクログ
★学んだこと
実際に見たことより知ってることに記憶あわせる
講釈の誤り
★ＴＯＤＯ
単純にすぐ誰かを非難するのをやめる
早計な非難をやめる
事前検死
マージナルゲイン
Posted by ブクログ
本書は失敗にどう気づき、どう学ぶかが具体的事例とともに解説があるので非常に分かりやすかったです。
私は失敗を嫌うマインドがあるので、失敗を自己成長の糧として自然に受け入れるマインドに切りかえようと強く思いました。
個人としても組織としても成長の仕方がクリアになる良い本と思いますのでぜひ読んでみて下さい！
Posted by ブクログ
第１章 失敗のマネジメント
第２章 人はウソを隠すのではなく信じ込む
第３章 「単純化の罠」から脱出せよ
第４章 難問はまず切り刻め
第５章 「犯人探し」バイアスとの闘い
第６章 究極の成果をもたらすマインドセット
終章 失敗と人類の進化
エピローグ
謝辞
注記
Posted by ブクログ
小説のように面白い。
認知的不協和…フェスティンガーが提唱した概念で、自分の信念と事実とが矛盾している状態、あるいはその矛盾によって生じる不快感やストレス状態を指す。社会的成功や努力した分だけ強くなる。
この概念を知れて良かった。
失敗を肯定的に捉えること。失敗を経験せずに成功するリスクについて考えさせられた。
失敗はたくさんした方が良い！
Posted by ブクログ
特定の業界についての失敗事例を小説形式で具体的に紹介した後、失敗へのアプローチについて一般化して記載されるため、読みやすく理解しやすかった。
失敗＝判断ミスが命に関わる業界として、医療業界と航空業界があるが、失敗に対する考え方が大きく異なる。医療業界はクローズドループ（失敗や欠陥に関わる情報が放置や曲解され、進歩に繋がらない状態）であるが、航空業界はオープンループ（失敗に関わる情報を後日解析し、同じ失敗を繰り返さない）である。
航空業界は失敗を真摯に受け止める文化や体制が整っている（フライトレコーダー、航空システムでのリアルタイム監視、失敗を報告しても咎められない組織文化）のに対し、医療業界はそうではない所が起因している。
不都合な事実と解釈のすり替え（カルト信者が予言を外した教祖＝失敗の再定義、裁判での冤罪＝認知的不協和）が起こり、失敗を認めず信じ込み、その事に本人は気付かない。
イデオロギーが科学を殺す
ひたすら試す（失敗する）ことでロジック無視のイノベーションを起こす
刑務所へのスケアードプログラム
ランダム化比較実験、反事実が重要である
魔女狩り症候群
犯人探し、クビは問題解決しない
失敗はしてもいい、ではなく、欠かせないもの
究極の失敗型アプローチ
事前検死（あるプロジェクトが終わった後ではなく、実施前に失敗した状態を想定してなぜうまくいかなかったのかをチームで事前検証していく）
失敗するかもしれない、ではなく、失敗した状態から始めるのがポイント。
Posted by ブクログ
恥を捨てて失敗と向き合おうと感じました。
なんとなく失敗をするのは必要なことだよなぁ、くらいの認識で本書を読んでみました。
読んでみると、如何に人は失敗と向き合うのが苦手なのか、そしてなぜ失敗に向き合わないことで成長機会の損失に繋がるのかを理解できました。なお、科学的な検証が大切と本文でも述べられているくらいなので、ある程度関連研究によるエビデンスにも触れながら論理が展開されていました。
また、成長型マインドセット（人は努力で能力を習得できるというマインドセット）の人の方が失敗を受け入れやすいというのは、興味深かったです。個人的には運命論者なのでモノによっては才能がなくて成長できないこともあるでしょ、くらいに思っていたのですが、場面によっては成長マインドセットを自己洗脳してでも持った方が効果的なのかな、と感じました（一方で努力が報われなかった時に、才能という逃げ道を用意しておくのもメンタルヘルスケアとしては大事と思っています。バランスが難しい）。
Posted by ブクログ
まず興味深い事例がたくさんあり、読み物として面白い。かつ、組織運営する立場からすると、組織学習(フィードバック)をいかにデザインするか、多くのヒントと示唆に富んでおり、実務にも活かすことができる良書。おすすめです。
Posted by ブクログ
めちゃくちゃ勉強になりました。
■ ポイント
- 失敗を許容し、失敗経験を前向きに捉えてデータとして分析して次に活かす文化がない環境だと、認知的不協和、外的非難などにより失敗が隠される→クローズドループにより失敗が認識されない状況となる、すなわち失敗の再発防止がなされない＝失敗確率が減らない
- メソッド
- マージナルゲイン→分割した小さい成功の積み重ね
- リーンスタートアップ→アジャイル
- RCT(ランダム化比較試験)→反事実取得
- 事前検死→実施前失敗シミュレーション
■ アクション
- 失敗を認め、データとして分析、そこから学ぶ
- そういった環境づくりをする、それがないと認知的不協和や外的非難によるクローズド・ループの温床となる
- 行動してガンガン失敗しろ、そこから学べ
- 失敗できるようアクションしろ、アウトプットしろ→アジャイル
- 自分は神ではない、間違うこともあると信じる
- 公明正大でいく
- RCTで反事実データも取得する
- 失敗指摘を愛す
Posted by ブクログ
とにかく面白いのでどんどん読める感じ。
失敗を恐れる、失敗を恥じる、社会に属する人間の心理。これにより失敗を隠してしまい改善のチャンスを逸してしまう。クローズドループ。もし、無人島に1人だったら人は何度も失敗してサバイバルするだろうに、と思った。それをうまく実践できているのが航空業界。
洗剤メーカーのノズル形状の改善の話では、流体や数学の専門家による改善案ではうまくいかず、生物学者らによる考えうる形状を多数試して、その中で一番良い結果が得られた形状をベースにさらに様々な改善を施した形状で試して、を繰り返して、最終的に改善に至る。まさに生物の自然淘汰である。採用されなかった形状は全て失敗である。要はたくさん失敗することで成功に辿り着く例である。宇宙もマルチバースなのではと思ってしまう。
その他にも、マージナル・ゲイン、リーン・スタートアップ、ＲＣＴ、事前検死、など失敗から学ぶいろいろな手法があることを知れた。
著者は外国人であるが、なぜか日本の話が出てくる。
Posted by ブクログ
息子へ
「失敗は成功のもと」をとことん科学的に証明・説明した本。具体例（医療VS航空）など、業界によって失敗から学べているかどうかの違いが、うまく説明されていた。
Key takeaways
- 航空機事故は、とことん事故を追求するしくみになっているからかなりの安全率。
- 医療業界は、逆。隠蔽構造のため、事故が減っていない。
- 犯人検挙など、自分の判断の正当化が問題解明を阻む。
- 大事故をおこした当事者は、よかれとやっている。集中しすぎて時間が流れるが早くなりすぎる。
つまりは、失敗から学ぶ仕組みを組織的にも個人的にも構築するのが肝。
「失敗は成功のもと」。要は失敗から学べるかどうか。ということのようだ。
Posted by ブクログ
私たちは日々仕事をする中で、数多くの選択をしている。
しかし、その選択がすべて成功することは、まずあり得ない。
もちろん成功することもあるのだが、失敗することの方が多いのではないだろうか。
当たり前であるが、誰だって失敗しようと思って、目の前の選択を決断している訳ではない。
全員が成功を目指して決断しているし、その方針に則って現場は行動する訳であるが、なぜかその歯車が狂う時がある。
現場で修正できる時はそれでよいが、大抵戦略上の誤りは無視され、ミスは表面化せずに隠蔽されてしまう。
もちろん、そうではない健全な組織も多いはずだ。
隠蔽される組織ばかりだったら、そんな社会は成り立たないはずだし、もっと世の中が混乱していてもおかしくない。
それでは、今現時点の我々の社会をどう評価すればよいのだろうか。
先進国で安定している国家は、総じて健全な組織がほとんどだろうとは思う。
それでも尚、失敗が起こり続けてしまうのは、なぜだろうか。
失敗を繰り返してしまう組織と、失敗から学び改善していける組織とは、一体何が異なるのだろうか。
本書では様々な業界の実例を踏まえて、まさに失敗例と、その成功例を示している。
一番分かりやすい比較として、航空業界と医療業界を取り上げているのだが、読み進める内に様々なことを考えてしまった。
私が働く職場は、どちら側に近いと言えるだろうか。
少なくとも、航空業界とは言い難い。
業界内で横連携し、全体でミスを減らすために失敗を共有する文化は、残念ながらほとんどない。
こういう一つひとつのことが大切なはずなのに、それが実行されないのは、やはり業界の文化の違いだと言わざるを得ない。
航空業界はミスを共有する文化を作り上げ、医療業界や私が働く業界は、いまだにその文化を構築することができていないということだ。
現場で働く方々は、ものすごく一生懸命、目の前の仕事に日々向き合っている。
それはつまり、「組織としての、失敗との向き合い方」そのものに課題があるということだ。
医療業界に限って言えば、もし医療ミスが起きても、それが「個人の不注意」や「仕方のない不可抗力」として処理されやすい傾向があるのだという。
失敗を認め、公表することは、キャリアに傷がつくことや訴訟のリスクを伴うために、失敗から得られるはずの貴重な教訓が、組織全体で共有されにくい構造になってしまっている。
もちろん病院によっては、そういうことはなく、失敗を共有し、改善を繰り返しているところもあるだろう。
傾向として、医療業界は失敗が共有されにくい構造にあるということなのだ。
それでは、航空業界はなぜ上手くいっているのか。
航空業界であっても、かつては事故が頻発する非常に危険な状態だったらしい。
彼らは失敗を「個人の責任」として片付けずに、事故が起きた際は必ずブラックボックスを回収し、徹底的に事故の原因を追究したのだという。
「なぜそのミスが起きたのか」を客観的に分析し、二度と同じことが起きないように、業界全体のシステムを愚直に改善し続けてきたことが、今の差を生んでいる。
結果、航空機は世界で最も安全な乗り物の一つになっている。
なぜ、航空業界にできて、医療業界にはできないのか。
良いものは取り入れて、真似すればよいだけなのに、それがなぜできないのか。
もちろん航空機の場合は、1回でも墜落した際の被害が大きいことは言うまでもない。
命の重さは比べられないが、一瞬の判断ミスによって多くの人命が失われることを考えると、そのノウハウを共有した方が、航空会社同士でお互いにメリットになる。
医療の場合は、そのミスがどうしても個別案件になってしまうために、全体での共有に繋がりにくいのかもしれない。
私が関わっているビジネスの現場でも、個別案件のミスはなかなか情報共有されずに、似たようなミスが今でも他部署で起きることが、繰り返されてしまっている。
私は今は人事部に所属しているため、仕事柄組織のトラブルや不祥事に向き合うことも多い。
こういう文化は何とか変えていきたいところであるが、簡単にはいかないとも感じている。
何かミスに発展しそうなことが起きた際に、その事実を正確に把握できればそれに越したことはないのだが、なぜか我々は、自分自身の間違いを認めるのが非常に難しい性質を持っている。
「認知的不協和」という心理的メカニズムが働いているらしいのだが、要はその「失敗」という不快感を解消するために、無意識のうちに事実を捻じ曲げ、自分を正当化してしまうというのだ。
「本当か？」と疑ってしまうのだが、冷静になって自分自身を振り返ってみると、確かに身に覚えがある。
人間は自分にとって都合よく考える生物なのである。
こんな「認知的不協和」が、個人だけではなく、集団の単位でも行われてしまうのだから、とても厄介だ。
「我々は悪くない」
この言い訳自体が、自分たちの自尊心を守るための自己防衛と言える。
この呪縛から脱しない限りは、同じ失敗を何度も繰り返すことになってしまうだろう。
自分たちを正当化し続けている限り、「そこからの学びが得られることはない」と著者は断言している。
日本人は特に、周囲の空気を読み過ぎる強固な「同調圧力」や、「恥」を恐れる文化を持っている 。
失敗を極端に恐れる思考になるのも、本能と言えばしょうがない部分もあるだろう 。
しかしながら、失敗を一度もせずに、一生安全に生きていけることなど、絶対にあり得ない。
むしろ、どんどん失敗して改善を繰り返すことで、経験を積み上げた方が、結果的に実力がついて良いはずなのだ 。
頭では理解していても、一歩を踏み出すのは確かに怖い 。
だからこそ、失敗を「個人の資質」の問題にするのではなく、失敗を許容し、そこから学ぶ「仕組み」を作ることが何よりも重要になると、著者が説いている。
本当にその通りなのだと思う。
本書の中の好きなエピソードで、「撃ち落された戦闘機に着目した天才数学者」の話があるのだが、こういうことこそ「本質を掴む」ということなのだと思う。
帰還した戦闘機の弾痕を調べ、どの場所の装甲を補強すべきかを議論していた際に、なぜ「弾痕が全くない場所」を補強しようと思ったのか。
答えは驚くほどシンプルで、軍が調査していたのは「無事に帰還できた機体」だけだったからだという。
要は、翼や胴体に穴が開いた状態でも帰還できたということは、その場所は撃たれても致命傷にはならないことを意味しており、逆に、帰還した機体の「エンジンやコックピットに弾痕が無い」のかは、それらを撃たれた機体は一機も帰ってこれなかったから。
この論理に従って、弾痕がなかったエンジンや燃料系に装甲を施したところ、戦闘機の帰還率は劇的に向上したという。
我々は見えているものだけで物事を判断してしまいがちになるが、見えていない部分にも本質が隠れていたりする。
そこにどうやって光を当てるかが、本当に難しい。
「失敗の科学」とは、究極的には「謙虚さ」を問い続けることなのかもしれない。
社会は益々複雑化し、高度化している。
未来を予測することが、これほど困難になるとは思わなかった。
だからこそ、失敗を恐れずに挑戦し、そこから真摯に学んでいく力があれば、これからの未来を生き残れるかもしれない。
そんなことを考えて、日々失敗を反省しながら、科学的に改善していきたいと思う。
（2025/11/9日）
Posted by ブクログ
航空業界と医療業務の実際に起こった事象の失敗に対するアクションの違いがわかりやすく説明されていた。
1番印象に残ったのは、1989年11月12日に起こったブリティッシュエアでのボーイング747での事象が悲しかった。航空業界は、失敗に対する対処が進んでるとはいえ、やはり間違いは起こり、このような犯人探しや、個人攻撃はしてはならないと思った。この事件で優秀で無実な人間を無くしてしまったことが悲しい。
Posted by ブクログ
なぜ失敗が起きるのか、そこから何を学ぶのかについてが示唆された本。主語がでかいけど確かに最近は何か失敗があったら犯人探しが始まる社会だよな、と思いながら読んだ。失敗の犯人探しをしたところで何一つ良くならない、これは結構重要だなと読んで思った。
Posted by ブクログ
タイトルから、何か失敗した人に…どうして失敗したのかなど、少し残念な類似案件等を紹介して教訓を得る…的な内容かと思ってしまっていましたが大きな誤解でした。
この本を読んだ事で、得た経験を糧にどういう姿勢でその後過ごすのかで、自分や組織を進化させることができるのかできないのかの違いを学ぶことができました。
言うなれば成功の科学というタイトルでも良いというか、成功したい人が読む本です。いい方向に裏切られました。
Posted by ブクログ
Audible
失敗の本質は歴史書だったけど、こちらは現代社会における人間関係から解析している。聴きながら、自分の周りに溢れている事例だなぁ、と感じた。科学的に理由が分かっても人は変えられない
Posted by ブクログ
外国のビジネス書の割に読みやすくてよかった
びっくりするくらい事例が載っててしかもそのどれもが恐ろしかった
なぜミスした時に報告しにくいのか、認識がどうなってるのかが飲み込みやすかった
ミスはするものだからのマインド大事
Posted by ブクログ
マシュー・サイド著の世界的ベストセラーで、航空業界のような「失敗から学ぶ組織（オープンループ）」と、医療業界のように失敗を隠蔽しがちな「学習できない組織（クローズドループ）」を比較し、なぜ組織や個人は失敗から学べないのか、どうすれば失敗を成長の糧にできるのかを、心理学と組織論を交え、具体的な事例（医療ミス、航空機事故、冤罪など）を通して解き明かす本です。成功する組織は、失敗を「恥」ではなく「貴重なデータ」と捉え、徹底的に分析・共有する仕組み（ブラックボックス思考）を持つと主張しています
Posted by ブクログ
組織の失敗との向き合い方に思うところがあり購入。
認知的不協和と非難によるプレッシャーから人は失敗を隠すようになる。
蒸気機関は発明者も原理が分からず、後になって科学的根拠が誕生した。
→ トップダウン式のプロセスから技術が生まれるわけではない。
Posted by ブクログ
非常にいろいろな気づきがあった。
特に業界ごとの失敗を改善する手法やリーンスタートアップなどの最近の手法に関する記述は自分の仕事でも活かせると思う
Posted by ブクログ
失敗とは成長とよりうまくやり直すためのチャンス
①犠牲を払って得た失敗は次の世代に伝えること。伝えないことは人道的に許されない
・進化とは失敗による淘汰の繰り返し
・質を高めるには量を行って改善を繰り返すこと
・失敗はより賢くやり直すためのチャンスに過ぎない（フォード）
・誤りは災厄ではなく好機
・失敗、間違いなしに成長はできない。成長とは失敗や間違いから学ぶこと
・仮説が正しいか検証するにはあえて間違えること
ＥＸ．2、4、6がどんなルールで並んでいるか検証するには、8、10、12と答えるより、7、8、9と回答してみる方が早い（偶数昇順ではなく、単なる昇順かもしれない）
②自分の信じているものと異なる事実を突きつけられると事実の解釈を変え、自分を正当化してしまう
・失うものが大きい人ほど、失敗から学ぶのではなく、事実を捻じ曲げて自分を正当化し誤りを認めない
③避難しても改善はせず、ミスを隠したり、自己防衛に走ったりするだけ
・失敗の責任を少人数に負わせることは失敗したら非難する、問題を起こしたらスケープゴートにするというメッセージと同じ。原因を明らかにして対策をとることが必要
責任をとらせる規律に厳しいリーダーは上の受けは良いが失敗をオープンにできず失敗から学ぶことを妨げる
④ＲＣＴ ランダム化比較試験
ランダムにグループ分けして片方に介入、片方に介入せず結果の比較を行い、何が成果につながったか、何が成果につながったか、どちらが良いか明らかにする
Posted by ブクログ
失敗＝悪、起きてはいけないこと、捉えるのではなく、改善への貴重なデータや情報収集の機会と捉えられるかどうか。医療界、航空界の対比がわかりやすく面白い。組織全体を変えるにはまずトップ層、リーダー層が失敗に対して個人責任のなすりつけあいや非難から入るのではなく、組織としての課題解決にまず目を向けるという、意識と行動が何より大切とわかった。
失敗を成長の糧とする方法
航空業界の事故分析や医療ミスの事例を通じ、失敗を隠す文化が学習を阻害し、イノベーションを妨げることを指摘。
失敗をオープンに共有し、システム改善につなげる航空業界のアプローチを高く評価し、対照的に医療業界の隠蔽体質を批判。
心理学や経済学の知見を交え、失敗を恐れず試行錯誤を重ねることの重要性を説く。
特に「エラー関連陰性電位」や「事前検死」などの概念は新鮮で、個人や組織のマインドセット変革に示唆を与える。
日本の失敗を避ける文化にも一石を投じる内容だ。文章は具体的で読みやすく、ビジネス書ながら物語のように引き込む。
ただし、事例が多岐にわたり、結論に至るまでやや冗長な印象も。
Posted by ブクログ
わりと当たり前の事を様々な事例を交えて伝えているが、結論より事例のボリュームが多くて、若干読み飽きてしまった。
哲学者カール・ポパーの「真の無知とは、知識の欠如ではない。学習の拒絶である」という言葉が印象的だった。
失敗から学び、挑戦し続ける姿勢をいつも忘れないようにしたい。
Posted by ブクログ
1章
医療事故と
航空機事故を比べている。
医療のほうは失敗に対するフィードバッグが少ない傾向にり、失敗の教訓から再発防止につながらない側面がある。
航空機事故は事故原因を究明し、対策が取られ、全パイロットがその情報にアクセスできるようになっている。またそれらを研修などで習得するシステムが出来上がっている
のちのフィードバッグがない状況では、成長が鈍化する。検査技師は目の前の判断が時間を経てどんな結果につながったのかを確認する手段が少ない。医師は事故があっても「まれにあること」として原因究明につながらないことがある。また、「検死」の実施が少ない。検視はっ状況把握や、死の原因を探ることができる貴重な機会で情報の宝庫だ。しかしなされていない。
医療事故に対する医師の対応の差が書かれていた。
事故正当化をする医師は・・・？ここ内容忘れた
事故を認めた医師は、所属する病院全体の意識がかわり、事故対応や情報共有が進んだ。今全米で安心できる？病院の上位ランクにいるらしい。（手術中に造影剤と消毒液を間違って注入し、女性が片足切断、のちに１２日ぐらいだったか？死亡する事故が起こっている。要因の一つに２種類の自販機が同じ色？形？の注射器に入っていたからだとされていた。◆なかなか衝撃的だ。改革の中で、ミスは自分で申告、ミスを見つけたら伝え合うことで、原因の共有対策が進んできた。はじめミスした人は叱責されるのでは？と不安に思っていたが、聞いた人より、そんな可能性があるのか、教えてくれてありがとうとプラスのフィードバックがあり、お互いにミスを報告しやすい環境になっていった。）
過集中では時間間隔がゆっくりになる。
航空機事故を起こしたパイロットは、危機対応中、副操縦士の燃料不足について申告があるも。時間はまだそんなに立っていないと無意識的に誤認し、時間を見誤っていた。予想より早く燃料が不足し・・・
医療事故では、看護師は器官切開の準備をして声をかけたが、医師らは自分のできることに固執し、無視した。器官切開時点で危険な時間に入っており、医師の時間間隔が伸び、体感が長くなっていた。
礼儀正しさ、年上を尊重する気持ちが失懸念点を強く指摘できないことにつながる。
気管支切開を準備した看護師は、今処置しているベテラン医師はじぶにょり優れており、今話しかけると、集中を途切れさせると思い、強くいうのを中所した。
状況が切迫してきた航空機ピッtpでは副操縦士がパイロットに懸念をしっかり伝えられずにいた（◆ここの副操縦士の心境について覚えていない。後で確認して書こう）
２章
努力は事実を誤認させる
間違えを正当化する人は自分の考えに固執し、自分都合の言い訳を並べる。失敗を認めることは過去の自分を批判することにつながり、恐怖感を抱かせる。逃避行動として自己弁護に走る。
教祖の世界崩壊説を信じた信者の観察が載っている。
世界崩壊日に実際何も起きず、信者は何もなかったという事実を、リフレーミングし、自分都合の内容に思い直した。預言は正しく、世界崩壊を信じていた人々がいたので、神はお目こぼしで世界崩壊を阻止した。我々がいたから世界は救われた。世界崩壊は起こらなかったが、わたしたち崩壊を阻止し新しい世界が始まったの。今から素晴らしくなると主張している。（◆生存者バイアスでその当時はおかしかったが、今から見ると正しいかったとされることが多くある。過ちが正当化され、多くの人がそれに無関心か信仰を持つようになると一般化されることにつながる。・・・この感想自分で書いてるけど、世界崩壊が何度も出てきてゲシュタルト崩壊ｗ）
読みたいこと
失敗とは、ある目的や目標を達成できなかった、期待した結果を得られることができなかったこと。そもそも、目的や目標を自分の中で把握していなければ起こらない事態だ。
だが失敗とは認識できない過ちがある。
今の失敗を見返して、あぁあの時も間違っていたんだと気が付くあれだ。
法律では知らなかったでは済まされず、自分に過失があれば裁かれる。
だが明文化されていない、自分でも気が付いていない思い込み、マイルールを大きく否定、破壊されたらどうなるのだろうか？もちろん否定し、考えを停止する。
その後人はどう行動しどうとらえていくのか・・・そんな答えがこの本にあるのかなぁ？
長い。事例が重い！
ニアミスからので生還パイロットの話が泣ける(´；ω；`)ｳｯ…
