失敗の科学

マシュー・サイド

★ほぼ日代表・糸井重里氏絶賛！！
「どんな聡明な人でも、失敗はする。背筋が寒くなるけれど、読みだしたら止まらない」
★著作累計200万部突破！30カ国で刊行の世界的ベストセラー！
★世界的イノベーター・著名人が続々推奨！
・ダニエル・ピンク（『モチベーション3.0』著者）
・リチャード・ブランソン（ヴァージン・グループ創業者）
・ジェームズ・ダイソン（ダイソン創業者／発明家）

◎あらゆる失敗に通じる「原因」と一流組織が備える「学習システム」のすべてがわかる！

・なぜ10人に1人が医療ミスの実態は改善されないのか？
・なぜ墜落したパイロットは警告を無視したのか？
・なぜ検察はDNA鑑定で無実でも有罪と言い張るのか？

オックスフォード大を首席で卒業した異才のジャーナリストが、医療業界、航空業界、グローバル企業、プロスポーツチーム…あらゆる業界を横断し、失敗の構造を解き明かす !

■虐待事件で正義感に目覚めた市民が、役所の失態を責め立てた結果、どうなったか？

■「ミスの報告を処罰しない」航空業界が多くの事故を未然に防げている理由は？

■撃ち落された戦闘機に着目した天才数学者が、戦闘機の帰還率向上をもたらした洞察とは？

■治療法が発見されていながらも、「人類が200年放置し続けた病」があるのはなぜ？

<目次>
第1章 失敗のマネジメント
「ありえない」失敗が起きたとき、人はどう反応するか
「完璧な集中」こそが事故を招く
すべては「仮説」にすぎない

第2章 人はウソを隠すのではなく信じ込む
その「努力」が判断を鈍らせる
過去は「事後的」に編集される

第3章「単純化の罠」から脱出せよ
考えるな、間違えろ
「物語」が人を欺く

第4章 難問はまず切り刻め
「一発逆転」より「百発逆転」

第5章「犯人探し」バイアス
脳に組み込まれた「非難」のプログラム
「魔女狩り」症候群 そして、誰もいなくなった

第6章 究極の成果をもたらす マインドセット
誰でも、いつからでも能力は伸ばすことができる

終章 失敗と人類の進化
失敗は「厄災」ではない

• カテゴリ: ビジネス・実用
• ジャンル: ビジネス・経済 / ビジネス教養
• 出版社: ディスカヴァー・トゥエンティワン
• ページ数: 344ページ
• 電子版発売日: 2016年12月23日
• コンテンツ形式: EPUB
• サイズ(目安): 4MB

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ミスを隠す傾向がある医療業界とミスを共有する風土がある航空業界が、結果としてこうも違ってくるのかと序盤から惹きつけられる内容だった。

個人としてももちろん、上に立つ立場の人には是非読んで欲しいと思った。

「失敗は成功の元」という言葉があっても、やはり失敗したくないと思うのが人間。でもこの本で失敗から学べることの多さや重要性を多くの具体的な事例から知ることができ、考えさせられることがたくさんあった。失敗を臆することなく、挑戦し続けるマインドが社会全体に広がれば、世界はもっと変わるだろうなと思わされた一冊。

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めちゃくちゃ勉強になりました。

■ ポイント
- 失敗を許容し、失敗経験を前向きに捉えてデータとして分析して次に活かす文化がない環境だと、認知的不協和、外的非難などにより失敗が隠される→クローズドループにより失敗が認識されない状況となる、すなわち失敗の再発防止がなされない＝失敗確率が減らない

- メソッド
- マージナルゲイン→分割した小さい成功の積み重ね
- リーンスタートアップ→アジャイル
- RCT(ランダム化比較試験)→反事実取得
- 事前検死→実施前失敗シミュレーション

■ アクション
- 失敗を認め、データとして分析、そこから学ぶ
- そういった環境づくりをする、それがないと認知的不協和や外的非難によるクローズド・ループの温床となる
- 行動してガンガン失敗しろ、そこから学べ
- 失敗できるようアクションしろ、アウトプットしろ→アジャイル
- 自分は神ではない、間違うこともあると信じる
- 公明正大でいく
- RCTで反事実データも取得する
- 失敗指摘を愛す

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大切だと思ったこと
・質より量
用意周到に準備して臨むよりも、試行錯誤を繰り返しながら成功に近づく。最初の一歩をいかに早く実行に移せるか。

・成長型マインド
失敗は欠かせないもの。学習のチャンスと捉え多面的に分析する人こそ成長していくということ。

・データで分析
検証する時にイメージと感覚だけで行うと人間は都合のいいように作り替えてしまう。航空業界のブラックボックスのように動かし用のないデータで検証することでより信憑性の高い振り返りとなる。データがない場合は意図的にデータを取り入れる仕組みを作れ。

・失敗を受け入れる風土作りが全て
懲罰ではミスの報告が減っただけで実際のミスは減らない。組織全体が失敗をウェルカムに失敗から学ぼうとするチームは必ず成長する。そのためには処遇を決める人への信頼が大切。

考えたこと
かといってなんでもかんでも失敗していいわけではない。「失敗しました～」と軽く報告するヌルイ組織であってはいけない。
あくまで、前に進むために挑戦し考え創意工夫を凝らし、個人やチームが前に進むためにやろうとした行為に対しての話しかと思う。その辺りの線引きが難しい。

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「失敗は成功のもと」が丁寧に解説されている。
実際の航空事故、医療事故などが臨場感たっぷりに描かれていて引き込まれるし考えさせられる。

・進化・成功のカギは「失敗とどう向き合うか」

・チームワークが機能すれば、緊急事態でも部下は意見を言いやすい。

・フィードバックが無ければ何年訓練や経験を積んでも向上しない。

・失敗に対してオープンで正直な文化があれば、組織全体が失敗から学べる。

・失敗から学ぶには、システム（失敗を最大限に活かすシステム）、スタッフ（躊躇なく情報提供できる）の2要素が不可欠。

・フィードバックを重視し新たな状況への適応を続ける姿勢が進歩や進化をもたらす。

・認知的不協和＝自分の信念と事実が矛盾している状態、或いはその矛盾によって生じる不快感やストレス。解決方法は自分の間違いを認めるか、否定。否定は簡単で認めるのは難しい。自分が認知的不協和に陥っていることには気づきにくい。

・累積淘汰＝選択・淘汰の繰り返しの結果。試行錯誤を経ないシステムは弾力を失う。だから計画経済は機能しなかった。

・反事実＝もし〜をしなかったら起きたかもしれないこと（結婚しなかったら、等）。反事実は目に見えないが、ランダム化比較試験（RCT。小さい要素に分けて比較する）で検証可能。

・マージナルゲイン（小さな改善）を積み重ねると大きな進化になる。大きなゴールを小さく分解して一つ一つの改善を積み重ねる。

・失敗から学べる人と学べない人の違いは失敗の受け止め方の違い。失敗を自分の成長に必要として受け止めるか、才能がないからと捉えるか。

・最も早く進化を遂げる方法は、失敗に真正面から向き合い、そこから学ぶこと。

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失敗を前向きに捉え、失敗から学ぶことの重要性を論理立てて腹落ちさせてくれる。多くの人にとって失敗はネガティブなもので無意識のうち避けてしまうものだと思う。側から見れば明らかな失敗でも認知的不協和のために受け入れられないのも人間の性質かもしれない。しかし失敗を直視し、そこから学ばなければ進化は無い。本書で印象的だったのは失敗から学ぶカルチャーがある航空業界と反対に失敗を隠蔽し直視しない性質がある医療業界。どちらも人命に関わる重大な業界である点は共通しているが、失敗に対する姿勢が異なる。もちろん失敗を受け止め、改善する姿勢の航空業界の方が進歩を続けてきた歴史がある。個人としても失敗を恐れず、むしろ早めに挑戦と失敗を経験しようと思えた。

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沢山の事例と共に失敗から学ぶことの大切さを理解させられた本だった。
最後に失敗を想定し、失敗ありきで設計することの大切さが書かれている。
まさにこの本が沢山の失敗の事例を並べ、そこから学びを得るという構成になっている。

失敗と向き合うことは時に難しいし大変だ。
失敗を公にすれば、人に非難され、自分の評価がさがるかもしれない。
大きな失敗になればなるほど人には言いにくい。
しかし、失敗と向き合わないと成長はない。失敗を前向きに捉える個人になり、組織もそのように変えていくことが大事なのだと感じた。

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引きずり込まれるように一気に読んだ。

人は緊急時には、たとえその道に熟練していても、平時には考えられないようなミスをすることがある。一種の心理的なバイアスがかかるから。
ところがその道に熟練している人であればあるほど、そして権威になればなるほど、そうしたミスを認めようとしない。本人は本当に「ミスの原因はほかにあるのだ」と信じ切っているのだ。これも一種の認知のバイアス。
また正しいと思われていることでも、対照実験を行うと実は正しくなかったとか、効果がなかったというケースも実に多い。
だから失敗は重要な学びの機会なのだ。失敗を深く分析することによって人は進歩できる。
個人レヴェルでも組織や業界の風土としても、失敗に対してオープンな成長型マインドセットなのか、失敗に蓋をしてしまう固定型マインドセットなのかによって、結果は大きく違ってくる。
「失敗を科学する」－座右の銘にしたい。

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掛け値なしに面白く、学びの多い一冊でした。
原題は「Black Box Thinking」というもので、「失敗」から学ぶことの大切さが、様々な興味深いエピソードから示されます。

あっ！という面白い気づきがあったのは、米軍の爆撃機について、装甲をどの部分に装着するのが良いのか、というエピソード。
軍司令部は、「無事に帰還した」爆撃機の損傷具合の検証データを元に、砲撃を受けていないコックピットと尾翼以外の、たくさん穴が開いていた部分に装甲を施せばいい、と判断します。
ところが、ある人物が、「帰還しなかった」爆撃機のデータを考慮していないことを理由に、その案に反対します。
すなわち、帰還した爆撃機のコックピットと尾翼に穴がなかったのは、「そこを撃たれたら帰還できなかった」という事実を示しており、逆に帰還した爆撃機の穴は、「そこなら撃たれても耐えられる」ということを示す検証データだったのです。
著者はこのエピソードを踏まえ、「失敗から学ぶためには、目の前に見えていないものも含めた全てのデータを考慮しなければならない」と言うのですが、これは本当に盲点でした。

旧共産主義圏での計画経済の破綻については、企業は補助金などで倒産の危険から守られている、つまり「誰も失敗しない」システムであったため、失敗による試行錯誤が出来ずに進化の機会を失ったゆえの帰結だと指摘します。
この点が、倒産による市場からの撤退という「失敗」があり得る自由市場との違いです。
自由市場は、倒産という進化のプロセスに必要な失敗を、そのシステムに組み込んでいるからこそ進化でき、今もなお継続しているのです。

こういったエピソードに加え、人は失敗した時に自分の過ちを認めずに事実の解釈を変えてしまったり、かえって自己を正当化してしまうこと、小さな改善（マージナル・ゲイン）こそが大きなゴールにつながることなどが示されています。

あと、「あるある」と頷いたのは、何か事故や事件があった際、それが様々な要因が絡み合ったものであるにも関わらず、脊髄反射的に出来事を単純化し、「誰の責任か」を追及することに躍起になったり、「魔女狩り」に陥ってしまうこと。
誰かのせいにして非難するだけでは、決して問題の解決にはつながらないのです。

自分自身もよく失敗を犯しますし、組織として時に失敗することもあります。
失敗から学ぶためには、ある意味では失敗に寛容になり、失敗についてのあらゆる情報を出し惜しむことなく、原因追求に向けフィードバックをきちんと行うことが大事です。
失敗から学ぶことは、進化のために必須なのです。

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これはとても素晴らしい内容だった。
もっと早く知っていればと思った。
義務教育で失敗学として学べば世の中が優しくなると思わされるほど、少しずつ勇気が湧く内容だ。

第1章
航空業界はオープンで、失敗から学んでシステムを改善しているので、高い成果を上げている
医療業界はクローズドで、全く失敗から学んでいないし、学ぼうとする姿勢がない

ヒューマンエラーの多くは設計が不十分なシステムによって引き起こされる

フィードバックは道を示す「明かり」

整理された読みやすい報告書大事

第2章
認知的不協和
冤罪はこれのせいでなかなか解決しない
エリートほど厳しい加入儀礼を通過しているため、失敗が認められず、自己正当化や保身の衝動に走ってしまう

認知的不協和が何より恐ろしいのは、自分が認知的不協和に陥っていることに滅多に気づけない点にある。
認知的不協和は「外発的な動機づけ（評価や賞罰などの外部要因）」によって起こると誤解されがちだ。しかし、これだけでは認知的不協和の影響を説明しきれていない。問題は「内発的な動機づけ（バイアスなどの内部要因）」にもある。むしろ内発的な方が影響が強い

わざと間違える、失敗することが確証バイアスから抜け出せる

記憶は「編集」可能

第3章
試行錯誤がテクノロジーや発明やイノベーションを生み、それがのちに論理化・体系化されていく
リーン・スタートアップなど失敗型の開発が結果的にはコスパが良い
スティーブ・ジョブズでもフィードバックは必要だった

ランダム化比較試験という特に重要な検証法
「反事実」は目に見えない
RCTは「全体」を見ないといけない、長期的・包括的に

第4章
マージナル・ゲイン（小さな改善）
問題が大きいとRCTは機能しないので、問題を小さく分解する
ホットドッグ早食いの小林尊もマージナル・ゲインのアプローチを行っていた

第5章
処遇を判断する立場の人間を、スタッフは信頼しているか？

「プロジェクトの6段階
1. 期待
2. 幻滅
3. パニック
4. 犯人探し
5. 無実の人を処罰
6. 無関係な人を報奨」

我々が非難の衝動と決別するためには、相当な努力と覚悟が必要

失敗からの学習が非難という外圧によって妨げられる

第6章
プロセスに失敗が欠かせないと強く認識する人に成功者は多い

失敗から学ばない傾向を克服する方法
失敗の受け止め方の違い（マインドセット）
成長型マインドセットの人は、失敗を自分の力を伸ばす上で欠かせないものとしてごく自然に受け止める
固定型マインドセットの人は、失敗を「自分に才能がない証拠」として受け止める

グリット（GRIT）（やり抜く力）・スコアが良い指針

成長型マインドセットは「合理的」にあきらめる

失敗に対する恐怖心が日本人は高い

終章
究極の失敗型アプローチ「事前検死」
まずチームのリーダー（プロジェクトの責任者とは別の人物）は、メンバー全員に「プロジェクトが大失敗しました」と告げる。メンバーは次の数分間で、失敗の理由をできるだけ書き出さなければならない。その後、プロジェクトの責任者から順に、理由をひとつずつ発表していく。それを理由がなくなるまで行う。

[ブクログ · ★★★★★]

失敗に向き合って学べというシンプルなメッセージだが、丁寧な事例の説明によりとても分かりやすい。暗闇の中でのゴルフ練習という言い方が印象に残る。