芳賀繁のレビュー一覧

ヒューマンエラーは裁けるか 新装版 安全で公正な文化を築くには

シドニー・デッカー / 芳賀繁

医療過誤。航空機事故。破滅的な結果をもたらすこれらの起点には「エラー」がある。
では、エラーが発生したとして、それはそのトリガーを引いた個人が責を負うべきなのか？
個人に責を求めることで生まれる不都合、システムへのまなざし、それでも個人に責が求められてしまうメカニズム。深く考えさせられ、そしてこの問題は現在進行系だと思い知らされる。
「前向きな説明責任」というキーワードには希望が宿る。

失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

芳賀繁

失敗学といえば畑村洋太郎氏だが、その前年に発行された本の文庫版。昔の話でも今でも通用し、この時の問題点が現在では解決されたことがわかる。フレームワークは今でも応用できると思う。

ビジネス書ではないが、ビジネス書として読めると思う。失敗の本質などを読んで挫折した人はもちろん、エラーとはそもそも何？という人にもおすすめ。鉄道総研出身の心理学者なので、ユニークな内容だと思う。

印象的なのが、ユーザーインターフェイスは、元々は男女差をなくすための言葉だったということ。今では当たり前なので、ヒューマンエラー同様に言葉の啓蒙活動も大事だと感じた。

ＮＨＫ出版 なるほど！の本 あなたの その「忘れもの」 コレで防げます

芳賀繁

電車の中で傘を忘れるなど、日常の様々な場面で忘れ物をしないようにするための対策が記されており、分かりやすかったです。

失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

芳賀繁

ヒューマンエラーの内容、背景、人の性質、それを防ぐデザイン、手順、行動、文化について、整理されまとまっている。構造から理解できて読みやすい。

事故がなくならない理由 安全対策の落とし穴

芳賀繁

［リスクとの付き合い方法、教えます］事故回避のための新技術や万全とも言える備えが導入されるにもかかわらず、自動車事故やヒューマン・エラーが起きてしまうのはなぜなのか。事故発生の外部的要因のみならず、人間の心理状態にまで分け入りながら、その原因と更なる対策を提唱する作品です。著者は、産業心理学や交通心理学を専門とされている芳賀繁。


「リスク」にまつわる話が本書の大部を占めているのですが、そのリスクを完全に否定するのではなく、それと上手くやっていこうという姿勢が示されているところが興味深い。どのくらいまでのリスクであれば許容しうるのか、そしてその許容度にどのようにして個人差が生まれるのかなどの研究が取り上げられており、普段読まない分野の本ということもあってか、なるほどと思いながら読書を進めていくことができました。


抽象的な話ではなく、図やグラフ、そして大小含めて実際に生じた事故に例を取りながら説明がなされているため、とにかくわかりやすいというところにも好感が持てます。著者があとがきに書くように若干総花的になってしまった感は否めませんが、幅広い事故対策に関する考え方が紹介されていることもあり、足がかりとしながら更なる研究を進めるには打ってつけの作品だと思います。

〜一般人はゼロリスクを求めていると考えるのは、一種の神話ではないだろうか。その神話を信じて、専門家や事業者の側が、「リスクはありません」、「極めて低いです」、「安全です」と強調してしまうのは、筋違いな対応なのではないだろうか。むしろ、リスクがあることを認めて、そこから話し合いを進めるべきだと思う。〜

事故というか台風に伴う日本各地の被害をいくつか目にしました。どうぞお気をつけてください☆5つ

失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

芳賀繁

失敗を横展開する
これが、失敗を2度となくす最善の方法
失敗学は、たくさんの著作があるけどどれもわかりやすい

失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

芳賀繁

主にヒューマンエラーに関して、それが起こるメカニズムを考察、解説した本。古い本だけど、広範な領域をカバーしていて良い。ヒューマンエラーの研究は、昔から積み重ねられていることがわかる。

個人的には、このテーマのマスターピースはマシュー・サイド『失敗の科学』なんだけど、驚くほど本書と内容が被っている。読み物としての面白さは『失敗の科学』が圧倒的に上なんだけど、本書では国鉄の研究所での実験結果などが載っていて、興味深かった。

ヒューマンエラーは裁けるか 新装版 安全で公正な文化を築くには

シドニー・デッカー / 芳賀繁

Software Safetyの研修の中で紹介されていたのをきっかけに読んだ。この書籍の扱う領域においてはかなり有名な書籍の一つらしい。

報告させることと、懲罰を加えることが適切に分離されていないと、事態の究明や再発の防止には寄与しない、ということが航空や医療、警察の事例を用いられながら語られていたという感じ。
人命に関わる領域の仕事をしている人にとっては重要な一冊のように思う。
例えば事例にはなかったが保育士やバスの運転手のことを思い浮かべても、もしその職務の遂行によって意図せず人が死んだり傷ついたりして、そのために職を失ったり逮捕されたりするのだとしたら、そのリスクに見合った給与をもらえないと割に合わないんじゃないか。
しかし実際にそのリスクに見合う費用を積むようになると社会的な費用が増大してしまい、結果として別の形で社会の負担が高まってしまうのではないか（特定の個人が負担するより公平な感じはするけど）、なんてことを改めて考えるきっかけになった。

訳者の解説は最新の国内の事例（JALやJR）について記載があってよかった。

失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

芳賀繁

失敗のメカニズム、主にヒューマンエラーについて、具体的に落とし込まれて書かれているので分かりやすかったです。また、それをどう組織として対策していくかを考えさせられました。

失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

芳賀繁

●失敗学のはしりになった本だと思います？人間がおかす失敗（ヒューマンエラー）について対策のヒントを提起。
●事故を起こしやすい人の性格・態度は、①情緒不安定 ②自己中心性 ③衝動性 私にも当てはまります。
●人間だから間違う事もあります。人は考えずに行動しがちです。自身の行動を振り返る参考になりました。　

事故がなくならない理由 安全対策の落とし穴

芳賀繁

ー リスク補償行動とは低下したリスクを埋め合わせるように行動が変化し、元のリスク水準に戻してしまうことをいう。細くて見通しの悪い道路から幅の広い直線道路に出たドライバーがクルマの速度を上げたり、雪道をノーマルタイヤでのろのろ走っていたクルマがスノータイヤに履き替えたとたんにスピードを出したりする現象が典型である。

運転速度のように測定できる行動変化だけでなく、注意力が低下したり、他のことを同時にしたり、より大きなリスクをとる方向の判断や決定を行う確率が高まることもリスク補償の現れである。 ー

テクノロジーの進化と共に、リスクも減ってきていると思われがちであるが、テクノロジーの使い方によっては逆効果になってしまうことも理解する必要がある事を、さまざまな事例を用いて教えてくれる。勉強になり、面白い作品。

事故がなくならない理由 安全対策の落とし穴

芳賀繁

事故がなぜ起こって、なぜ防げないのか？永遠のテーマです。このテーマをどのようにとらえるのか？内外の研究例を紐解きながら、わかりやすく導いてくれる導入書です。いい本だと思います。

ＮＨＫ出版 なるほど！の本 あなたの その「忘れもの」 コレで防げます

芳賀繁

あるあるばかり。その事に集中しないと。別の事に気を取られないように。
途中であれもこれもと思うと良くない。

事故がなくならない理由 安全対策の落とし穴

芳賀繁

リスク対策に関する良書。
特にリスクのホメオスターシス理論、つまり安全対策を講じてもそれに安住して更に危険行動がエスカレートし、結果的に事故確率は変わらないと。結局は心理が大きく影響するということ。
次回、平成26年度の(平成27年1月)JMA研究発表会の主題基調講演にどうか。

事故がなくならない理由 安全対策の落とし穴

芳賀繁

とても勉強になった。リスクマネジメント、安全について幅広く学ぶことができた。参考文献にも手を伸ばしたい。

事故がなくならない理由 安全対策の落とし穴

芳賀繁

＊目的
事故が亡くならない原因を理解する。
対策を立てる際の注意点に着いてわかる。

＊芳賀繁 専門：産業心理学、交通心理学、人間工学

子守唄効果(ララバイイフェクト)：安全対策がまるで子守唄のように人を安心させ、まどろみに誘う、そのことが危険を大きくすることを指す。

リスク補償行動とは、低下したリスクを埋め合わせるように行動が変化し、元のリスク水準に戻してしまうことをいう。
ジェラルドワイドが提唱したリスクホメオスタシス理論。リスクの目標水準を変えるような対策でなければ、長期的には元に戻る。私の考えとしては、自信がつけばスピードがあがり間違え安くなり、システムが揃えば、攻めても大丈夫というのに繋がる。
安全装置は、安全性向上ではなく、自分たちの行いたい行動の目的に利用できる便利な装置にすぎないのである。
NO.645,687,

ルール違反を起こしやすくなる要因
ルールを知らない、ルールを理解していない(違反のハードルを勝手に下げる)、ルールに納得していない、みんなも守っていない、守らなくても注意を受けたり罰せられたりしない。

ヒューマンエラー
ヒューマンエラーによる事故は、設備ではなく人間の意識や注意力を高める必要があると考えがちだが、
ヒューマンエラーの概念は、システムの中で働く人間が、システムの要求に応えられない時に起きるものなのだから、対策は設備を含めたシステム全体で考えなければ行けない。
ヒューマンエラーは、失敗やうっかりミスと同義語ではない。システムの中で起きる、人間の判断や行動の失敗なのだ。
とりまくシステム
m-SHELモデル。システムの構成要素を分類して、Lのパフォーマンスが他のシステム要素との関係の良し悪しに依存するのを示した図。ホーキンスによって提唱。絵NO.1005

リスクへの理解
過小評価する傾向のことを正常性バイアスという。
死者が少ないハザードについてはリスクが過大評価され、多いハザードについてはリスクが過少評価される。
ダニエルカーネマン(ノーベル賞)プロスペクト理論
リスク判断には主観的要素が大きく作用し、心理学的な原因や法則がある。フレームを利益側にするか、損失側に設定するかで大きな影響がある。利益側であれば、確実性効果が現れ、損失側であれば、ギャンブル的認知バイアスがでる。

腐ったりんご理論
エラーや事故を起こすのは一握りの頼りない、出来の悪い従業員であり、彼らを職場から追放すれば、システムの安全性は確保できる

ハインリッヒの使用方法
事故の結果にこだわるのではなく、過程(転倒するという事象)に注目して対策を取る。

リスクアセスメントの理解
結果として許容しうるリスク(対策不要)という判定がありうる点が、リスク・マネジメントの考え方の新しい点。限られたリソースを効率的に配分して、重大なリスクから先に手を打とうという、極めて合理的かつ冷徹な発想である。

大谷・旁賀 文献8 産業・組織心理学会 28回大会発表論文集 248-251 2012
職業的自尊心と安産行動意図の関系
自尊心が高い人は、仕事の技量を高めたいというタイプであるため、主観的規範が高い。一方結果がすべてである工程厳守型の業務意欲は、ルールを破ってでも工程を守るというリスキーな、行動をする。
自尊心は、誇り高く生きること、将来に希望を持つことで高められる。

広瀬弘忠(防災心理学)

事故がなくならない理由 安全対策の落とし穴

芳賀繁

産業心理学者である著者が事故が起こるメカニズムを分析し、その上で、必要な対策について提議した本。

会社のライブラリで見つけ、自動車の安全を専門としている私にとっては必須の本だと思い手にとりました。

本書で著者は、「安全対策がどのような成果を上げるのか、あるいはあげないのかを決めるのは、その安全対策によって人間の行動がどのように変化するかにかかっている。」と言っています。

そして、これは工学の問題ではなく心理学の問題であると。

本書では、工学的に考えて事故を無くすために導入した安全装置が裏目に出る例をいくつか紹介しています。

例えば、居場所を知らせるビーコン。
これが普及するとともに、従来は危険で誰も近づかなかったような場所に登山家が入り、雪崩にあうケースが増えました。

次に、低タールたばこ。
これに切り替えた愛煙家は、ニコチンの吸収量を確保するために、無意識に深く吸い込んだり、短い時間間隔で吸引したり、煙を肺に長くとどめたりするというデータがあるそうです。

また、東日本大震災においても、かなりの人は、ここまでは津波が来ないだろうと思って逃げなかったために命を落としました。
住民の判断を謝らせた一因は、立派な防波堤・防潮堤の存在です。

また、これらのことは、安全装置だけでなく、訓練や経験についても言えます。
例えば、クルマの操縦や、スキーや、楽器演奏の技能が向上しても、ミスをおかす可能性はそれほど低下しません。
自信は過信につながり、失敗を生むのです。

では、リスクを減らすはずの対策や訓練が、結果として事故や病気や失敗のリスクを低下させられないのはなぜでしょうか。
それは肝心の人間がリスクを増やす方向に行動を変化させるからです。
この現象を「リスク補償」といいます。
リスク補償行動とは、低下したリスクを埋め合わせるように行動が変化し、元のリスク水準に戻してしまうこと。

せっかく苦労して安全性を高める装置を作っても、それを使う人間が安全性を引き下げてしまうのです。

このことは、「リスク・ホメオスタシス理論」という理論でも説明されます。

このホメオスタシスのメカニズムの中で特に重要な点は以下の二つ。
⑴どのような活動であれ、人々がその活動から得られるであろうと期待する利益と引き換えに、自身の健康、安全、その他の価値を損ねるリスクの主観的推定値をある水準まで受容する。
⑵人々は健康・安全対策の施行に反応して行動を変えるが、その対策によって人々が自発的に引き受けるリスク量を変えたいと思わせることができない限り行動の危険性は変化しない。

つまり、リスクをとることは利益につながる。
だから、人々は事故やリスクをある程度受け入れ流のです。

安全対策で事故が減った場合、人々はリスクが低下したと感じ、その分のリスクを受け入れ、ベネフィットを求める。
したがって、今の安全水準で十分と思っている人、自分は事故を起こさないと根拠もなく信じている人、もっと速く走りたい、少しでも早く目的地に着きたいと思いながら運転している人、運転しながら電話をしたり、テレビを見たり、メールを打ったり、カーナビを操作したりする人たちにとって、安全装置は安全性向上ではなく、自分たちの行いたい行動の目的に利用できる便利や装置に過ぎないのです。

これらのことから、安全装置を安全装置として使ってもらうためには、安全への動機付けを高める教育や働きかけ、装置のユーザー・インターフェイスの工夫などが不可欠であると著者は提議しています。

さらに、「1台のクルマとそれを操縦する1人のドライバー」という枠内で安全を図ることの限界に気づき、広く交通環境の中での機械・設備・人間(複数の交通参加者)・組織の相互作用の視点で安全性向上を目指す視点が必要であると。

安全技術を開発している立場の私としては、全く予想していない内容でした。

アクティブ・セーフティ技術（ぶつからないクルマなど）が普及し、さらに精度が高まることによって、交通事故が無い世の中になるということを信じていましたから。

しかし、ただそのような装備を付けるだけでは意味がないようです。

このことは、世の中の全ての安全に関わるエンジニアが知っておくべきことだと思います。

これから少し産業心理学について勉強してみようかな。
そして、人を知った上で、より有効的な技術開発を行なっていきたい。
そう思いました。

失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

芳賀繁

労働安全関連の業務を担当しているので、ヒューマンエラーからの事故、災害の多さに驚き、また、ここまでやっているから大丈夫、といったことはなく、ヒヤリハットの共有、リスクアセスメントの抽出、といった活動を日々繰り返していく必要性を、さらに強く感じた。
日常に起こるちょっとしたエラーも見過ごさずにしていきたい。

事故がなくならない理由 安全対策の落とし穴

芳賀繁

安全を論理的、識字的に理解するのにすごく良い本です。事故に悩んでいる方にはいい。だれもが将来に期待を持ち、誇り高く生きることができる世の中こそが一番の事故防止、か。

失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで

芳賀繁

「失敗学」の畑村が「機械設計を行うエンジニア」の視点で失敗事象と対策を整理する傾向が強く、独自の表現法を採るために時としてわかりにくいのに対し、心理学出身の芳賀は、既成の認知理論でこの分野の問題を整理するため、いろいろな現場で安全管理の実務にあたる者にとっては、芳賀のほうがわかりやすい。
ただ、ｐ１４に「チェルノブイリの死者が推定３０万人」（！）とあるが、いったいどんなソースにあたったものなのか！！！。こんな表記を放置しておくと、せっかくのいい本が「トンデモ本」に認定されてしまいますよ！！