ヒューマンエラーは裁けるか 新装版 安全で公正な文化を築くには

シドニー・デッカー / 芳賀繁

懲罰優先の思想に一石を投じた名著を新装版化！
日本の航空・鉄道・医療事故に関する解説を監訳者が書き下ろし
許すべきミスと罰すべきミスの線引きを司法に任せることは果たして有効か？ 誰もが公正と感じる安全な風土を築くには？ 医療・航空などの事故当事者から得た豊富な実例を用いて、認知心理学的な視点を取り入れながら具体的に論じる。日本での過失事故を振り返る解説を監訳者が新たに書き下ろし。


【主要目次】
推薦の言葉――安全文化構築への画期的提言（柳田邦男）

まえがき プロローグ 看護師のエラーが犯罪となるとき

第１章 なぜ公正な文化が必要なのか？
第２章 失敗をとがめるべきか許すべきか？
第３章 報告の重要性と報告のリスク
第４章 情報開示の重要性と情報開示のリスク
第５章 すべての失敗は同等か？
第６章 後知恵による責任追及
第７章 悪いことをしていないならおそれる必要はない？
第８章 検察官がいなければ犯罪は存在しない
第９章 裁判は安全を害するか？
第10章 公正さを追求する裁判の関係者たち
第11章 公正な文化に対する三つの問い
第12章 「個人かシステムか」から「システムの中の個人」へ
第13章 公正な文化を構築するためのアプローチ

エピローグ

監訳者による解説とあとがき

新装版の解説（芳賀繁）

原著情報 Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Ashgate Pub. Co. (2008/1/30)

• カテゴリ: ビジネス・実用
• ジャンル: ビジネス・経済 / 経営・企業
• 出版社: 東京大学出版会
• ページ数: 304ページ
• 電子版発売日: 2024年07月26日
• コンテンツ形式: EPUB
• サイズ(目安): 2MB

[ブクログ · ★★★★★]

医療過誤。航空機事故。破滅的な結果をもたらすこれらの起点には「エラー」がある。
では、エラーが発生したとして、それはそのトリガーを引いた個人が責を負うべきなのか？
個人に責を求めることで生まれる不都合、システムへのまなざし、それでも個人に責が求められてしまうメカニズム。深く考えさせられ、そしてこの問題は現在進行系だと思い知らされる。
「前向きな説明責任」というキーワードには希望が宿る。

[ブクログ · ★★★★☆]

Software Safetyの研修の中で紹介されていたのをきっかけに読んだ。この書籍の扱う領域においてはかなり有名な書籍の一つらしい。

報告させることと、懲罰を加えることが適切に分離されていないと、事態の究明や再発の防止には寄与しない、ということが航空や医療、警察の事例を用いられながら語られていたという感じ。
人命に関わる領域の仕事をしている人にとっては重要な一冊のように思う。
例えば事例にはなかったが保育士やバスの運転手のことを思い浮かべても、もしその職務の遂行によって意図せず人が死んだり傷ついたりして、そのために職を失ったり逮捕されたりするのだとしたら、そのリスクに見合った給与をもらえないと割に合わないんじゃないか。
しかし実際にそのリスクに見合う費用を積むようになると社会的な費用が増大してしまい、結果として別の形で社会の負担が高まってしまうのではないか（特定の個人が負担するより公平な感じはするけど）、なんてことを改めて考えるきっかけになった。

訳者の解説は最新の国内の事例（JALやJR）について記載があってよかった。