アンドラーシュ・ティルシックのレビュー一覧

学生の頃から漠然と思っていたことを具体的に言語化してくれた本だ。
世の中にあるたくさんの複雑なシステム（ITに限らず、金融だったり、公共事業だったり）は、誰もその全体像を見渡せていないのでは？　ある時、ちょっとした刺激で、一気に崩壊することがあるのではないか？　と。
実際にそのとおりで、例えば原発は...続きを読む誰もが全体を理解してコントロールできていなかった。
今も仕事で、様々な業務がIT化されているが、IT化すればするほど、ブラックボックス化して、一体どうなっているのかが分からなくなってしまっている。
さらに、仕事の流れも、ミスや批判が出てくる度にその場しのぎのパッチワークをするものだから、どれが最新のやり方で、何のためにこの手順を踏んでいるのかが誰もわからなくなってしまっている。
業務を単純化したり、減らしたりすることが評価されるような風潮に変えないと、いつか国自体が崩壊することだろう。

様々な事例から失敗の内容・原因・解決策をいろいろな観点から紹介されていて、かなり具体的に説明されているので自分が実際何かを実行するイメージがかなりつきやすかった。
参考にできそうなことが多かったので、もっと精読して1つずつ仕事や生活に取り入れたい。
ただ「たった一つの方法」ではなかったかな。

本書では交通(鉄道の運行管理、航空機の管制など)や金融、原発、巨大プラントなどの巨大システムの組織的崩壊に至るトラブル全般を「メルトダウン」と呼び、それが起きやすい状況を整理して、どう防ぐのかを様々な事例を紹介しつつ説明しています。
例に挙げた巨大システムは、効率化を追求すればするほどより巨大に、複...続きを読む雑、過密になっています。数多くの要素が複雑に関係しあう「複雑系」であり、かつそれぞれの要素間の繋がりに時間的余裕の少ない「密結合」である事が、メルトダウンを起こしやすいシステムの特徴であると述べています。
システムが巨大になってもオペレーター一人が把握できる視野、領域には上限があるためにシステムの運営に数多くの人が関与することになった結果、誰一人としてシステムの全体状況を正確に把握できないケースが最も危険であるとしています。
確かに航空機の管制では遥か数百㎞先の航空機の状況をモニターで監視しますが、巨大空港周辺の空域は管制官毎に細分化されていますし、管制官も自分の担当空域に関しても直接目視はできません。
原発の運転では高温・高圧・放射能で炉心の状況は各種センサーの数値を読み取ることでしか情報が得られません。この様なシステムの運営で、いかに「複雑系」をより「単純化」させ、「密結合」を「ゆるい結合」にするかというのが本書のテーマです。
「小さな兆候を見逃さない」、「多様性(ダイバーシティ)のある組織作り」、「円滑なコミュニケーション」等、システムが崩壊する前に必ず発する兆候を確実に掬い取るための組織作りの指針が具体的な例をもとに説明されています。
技術的な切り口というよりは、組織論に軸足を置いた内容です。著者の考えはオーソドックスで目新しい部分はありませんが、昨今の巨大システムのトラブルを目にして漠然と感じていた危なっかしさを的確に描き出している印象でした。

とてもわかりやすく書かれていて良かった。いろいろな企業などの壊滅的失敗例がたくさん出てきて、それだけでも興味深かった。

システムが複雑になっているのに、それに対処する能力が追いついていない。
より安全なシステムを設計し、よりよい意思決定を下し、警告サインに目を配り、多様な少数意見から学ぶ。それらの...続きを読む当たり前のことができない。
現実は、直感に頼る、懸念の声を無視する、気候変動や食糧不足、差し迫ったテロ攻撃の警告サインに対策を講じない。
防止することは可能だ。試そうという決意さえあればいい、と筆者は言う。

日常的にメルトダウンする社会にどう立ち向かうか。多様性を維持、少数意見を拾い上げる、死亡前死因分析。

組織の壊滅的失敗を防ぐたった一つの方法は
・壊滅的失敗の前に必ず現れる何かしらのサインに気が付き、アクションをとる（とれる）こと
である。

そりゃそうだ。と思うかもしれないが、現実は難しい。
何かしたら前兆を発見して、
・この報告したらプロジェクトが遅延してしまうかもしれない。
・いつもとちょっと...続きを読む違うだけで全体はうまく動いているから報告するほどのものでもないな。
・これを報告すると上司から叱責されるかもしれない。
はたまた報告したいけれど忙しくてそんな時間がないよとか。
・そもそもどこに報告したらよいのか。などなど。

現在、システムが複雑化・高度化され全体が見極めにくくなっており、かつそのようなシステムは壊滅的失敗に陥る潜在的な欠陥を有する（そして誰も複雑さゆえに把握できない）。