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上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

上流思考
「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法
著：ダン・ヒース
訳：櫻井　祐子
出版社：ダイヤモンド社

目先の些細なそして多量発生している下流の問題より、根本的で根源的な上流の問題をつぶせ、が本書のテーマです

根源的な問題は、予兆はあるも、えてして見逃されてしまう
そして、大きな問題ではないので、予算もつかない
ほったらかしにして流してしまっていると、やがて、下流で手がつかないくらいの多量でやっかいな問題になっている
というのです。

前半は、なぜ、上流の問題は見過ごされるのかです。

　①問題盲　

　　結果は避けられない、自分にはどうすることができない
　　そういうものだから、誰も疑問を持たなかった

　　⇒　設計が間違っているから、結果も間違う：しょせん設計通りなので、設計を見直さなければ解決できない

　　問題は常態化すると見えなくなる
　　見て見ぬふり。誰かが問題と見なすと、解決しなければならなくなるから

　　⇒　問題を生み出したのは、自分じゃない。だけど、それを解決するのは、自分だ

　②当事者意識の欠如

　　問題を解決できる立場のある人が、それを解決するのは自分ではないと思ってしまうこと

　　⇒　自分には、何ができるのだろう、と考える
　　⇒　問題を自分のものとして、とらえ直す

　　誰かが率先しなければ、誰もやらないだろう、それは分かっていた
　　
　　⇒　だったら、われわれがやればいいじゃないか

　　⇒　新しい使命に燃えた。不思議なことに、どんなに障害があってもそれを乗り越えようとする方法が必ず見つかった

　　この問題を解決できる人はいないのかではない

　　⇒　自分はこの問題を解決できるだろうか

　　⇒　その状況を招いた全責任が自分にあるように説明してください

　③トンネリング

　　人は目の前の問題に反応してしまう

　　⇒　身近にある小さい大量の問題を排して、上流の問題を解決するための、構造的なゆとり、をもつ

　　⇒　トンネルを抜けようとするのではなく、トンネリングによる極端までの集中を問題解決に利用する

後半は問題解決するために、重要な７つの質問をする、です。

①「しかるべき人たち」をまとめるには

　　⇒　一つ一つ詳細に調べ上げる
　　⇒　データを中心にする

　　状況を改善する３つの変更
　　１）戦略の変更
　　２）協力体制の変更
　　３）データの変更

　② 「システム」を変えるには

　　壊れたシステムをつくりかえるには
　　個人ではなくシステム全体を見直す
　　設計の誤りを隅々まで考え直す

③「テコの支点」はどこにある？

　　問題の焦点をさがせ
　　問題に寄り添い、じっくり調べ、親身になって考える
　　現場、担当者と実際に接し、親身にならないかぎり、問題はわからない

④問題の「早期警報」を得るには

　　警報の価値は、その問題がどれだけ重大かに依ってきまる
　　パターンから問題を予測する
　　兆候を見つける訓練をする、ほとんどのケースで早期警報が見逃されていた

⑤「成否」を正しく測るには？

　　声の大きいものばかりを聞いていないか
　　めざす目標を設定する
　　人は困難な問題にぶつかると、かわりに簡単な問題に答えようとする

⑥「害」をおよぼさないためには？

　　システム全体を俯瞰する　
　　よきしない問題（コブラ）が発生する場合がある
　　迅速で信頼性の高いフィードバックを心がける

　　前提：どんな計画も必ず間違う

　　改善を強いるシステムを構築する

　　学習をつづける：ごまかしや固まったりせずに前に進む


⑦誰が「起こっていないこと」のためにお金を払うか？

　　うまくいくほど、冷遇される
　　身近な問題を上流で解決する
　　予防活動をさらに促すためには、費用負担の方式を必要に応じて切り替える


CONTENTS

CHAPTER 1 上流に向かえ―根本から解決する「新しい思考法」

SECTION1　「上流思考」を阻む３つの障害

CHAPTER 2 問題盲―「そういうものだ」と思ってしまう
CHAPTER 3 当事者意識の欠如―自分で解決できるのに気づかない
CHAPTER 4 トンネリング―「目の前の問題」しか見えなくなる

SECTION2　「上流リーダー」になれる７つの質問

CHAPTER 5「しかるべき人たち」をまとめるには？―多様なメンバーで問題を「包囲」する
CHAPTER 6「システム」を変えるには？―目の前の「水」に目を向ける
CHAPTER 7「テコの支点」はどこにある？―問題に寄り添う
CHAPTER 8 問題の「早期警報」を得るには？―価値の大きい警報を見抜く
CHAPTER 9「成否」を正しく測るには？―「幻の勝利」に気づく
CHAPTER10「害」をおよぼさないためには？―「フィードバックループ」で改善する
CHAPTER11 誰が「起こっていないこと」のためにお金を払うか？―「払った人が得をする」仕組みをつくる

SECTION3　さらに上流へ

CHAPTER12 予言者のジレンマ―「いまそこにない危機」に対処する
CHAPTER13 あなたも上流へ―一個人として上流活動をする

注　社会貢献プログラムを拡大する試みについて
謝辞
本書のサマリー
訳者あとがき
原注URL

ISBN：9784478108772
判型：4-6
ページ数：376ページ
定価：1800円（本体）
2021年12月14日第1刷発行

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

問題解決の本。
問題の根本に目を向けて改善し、問題が起こるのを防ぎましょうという内容。

目の前の問題(下流)解決ばかり追われる理由と根本(上流)解決について分かりやすく書かれている。


全体的に学びが多い。
個人的には「どんなシステムも、設計された通りの結果を生み出している」・「どんな計画も必ず間違う」・「成功のカギは、道を知るために必要なフィードバックを確保すること」・他にコブラ効果や「ズル」が発生するメカニズムあたりが参考と学びになった。


今後はこの本の内容を参考に問題解決を試してみたい。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

目先の問題解決に集中するんじゃなくて、未来の問題を解決することに注力するほうが重要だし本質的だよねっていう本。
数年前に読んだ本なので、うる覚え前提の感想になってしまいますが、この本を読んでからどうすれば予防できるかを割と考えるようになり、行動に移すように努力するようになりました。一番身近な例で言うと、歯医者さんへの定期的な通院とか。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

より上流(より根本的)な問題を解決し、場当たり的な対応だけでなくより広範な問題を「問題が起こる前」に解決するために必要な考えに関して述べられている。真因の追求や一網打尽の解決策の探索といったテーマで書かれた書籍は多いが、上流の課題に対してどのようにアプローチすれば良いか、何を気をつけなければならないかが体系的に示されている点が本書のポイントであると感じた。上流活動においてしばしば問題となる「効果が出るまでの期間が長い」や「効果が実感しづらい」などに関しても事例を共に説明され、解決の糸口が示されている。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

問題が発生したときに、そもそも根本原因を突き止めて対処するべきとは誰もが思うが、それがなかなか出来ない理由（障害）と、どのような思考法（検討すべき7つの質問）を紹介している。
上流活動（問題を未然に防ぐための活動、問題による被害を計画的に減らす活動）の成果はもどかしいほどわかりづらく、またそれによって「何かが起こらなかった」ことをどう証明するのか？という難しい問題がある。
確かに、問題が発生した後に、解決に向けて努力をした事は目に見える成果として評価されるが、「問題事前に発見して、発生しないように事前に予防した」事は目に見えないため、多くが見過ごされてしまう。
うーん。大いに反省すべき重大な事実だし、実際に根本原因を解決するための問題を見つけることもかなり大変だと言うことは読んでいたよく分かった。

乗り越えるべき3つの障害
1.問題盲：問題が見えない/仕方が無いと思い込んでいる
2.当事者意識の欠如：それを解決するのは自分じゃない
→「自分がこの問題を解決できるだろうか」→我々がやろう！解決する力がある
3.トンネリング：今は対処出来ない
見える化で危機感を持たせ、回避できた未来を想像する

検討すべき7つの質問
1.しかるべき人たちをまとめるには？
　問題を包囲する。学習のためのデータを利用する
　！調査のためのデータ分析
2.システムを変えるには
　システム変革を求めて戦う。水を整える
　！血管のあるシステムの存続を許す
3.テコの視点はどこにある
　問題に寄り添う（問題を危険因子と防御因子にわける）
　！予防活動はコスト削減になるべきという思い込み
4.問題の早期警報を得るには
　センサーを配備する
　！誤検知
5.成否を正しく測るには
　何をもって成功をするのか？幻の勝利（成否を測る方法と実勢に目指す結果が一致しない、表面的な成功）→悪用の事前対策を取る
　一対比較法を用いる（定量的指標に定性的指標を組み合わせる）
　！幻の勝利
6.害を及ぼさないためには
　問題だけにフォーカスせずに、全体を俯瞰して先を見据える。（コブラ効果）フィードバックグループをつくる
　！検証を行わない。自信過剰
7.誰かが「起こっていないこと」のためにお金を払うか
　費用負担方式や報酬方式を調整する。ポケットをつなぎ合わせる
　！違うポケットの問題

上流活動のための3つのアドバイス
1.行動は性急に、結果は気長に
2.マクロはミクロから始まる
3.薬方式よりもスコアボード方式を
薬方式：ラインダム化比較実験のことで、最前線の看護婦が実験収量までデータを見れない、結果は実験終了後に知らされる、試験の途中で薬（方法）を変えられない

本末転倒の最たる例として紹介されたDPPの話は、これが事実だから恐ろしい。
DPPプログラムには、糖尿病の進行を阻止または抑えると言う医療の質の向上とコスト削減に寄与すると申請したが、保険数理官はコスト削減効果があるとは認めなかった。
その理由は、DPPで寿命が延びる分医療費も増えるから。

気に入ったことば
下流活動は焦点がはっきりしていて、迅速で具体的。
上流活動は、多面的で、ゆっくりしていて、つかみどころがない
上流活動には、とても重要な取り組みにもかかわらず、任意であることが多い
上流介入の目的は節約ではない

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

お客様の手元で問題が発生した場合、下流でその都度対処するよりも、その問題の根本原因を生み出している上流で解決する方が良い。

理屈ではわかっていてもなかなか実行されないこの話について、理由や方法論が緻密に言語化されているのが本書の特徴である。

なぜ上流で問題が解決されないのか？「そもそも問題を自分ごととして捉えていない」「問題を解決する動機やメリットがない」「他の問題よりも優先順位が劣後してしまう」というのが著者の言う原因だが、UXの下流に身を置くものとしては逐一納得できる内容となっている。

そこにメスを入れるには何が必要なのか、、、これからさらに上流に働きかけようと考えたとき、この本は非常に参考になる。もちろん、直接的な言及がないところもあり、言及があったとしても自分の組織で改めて解決法を考える必要はあるものの、羅針盤として今後もことあるごとに紐解くに違いない。

本書は、まちがいなく「はやく読んでおけばよかった」本の一つである。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

読みたかった一冊。ようやく読むことができた。

課題、問題に対処療法ではなく根本治癒へアプローチし未然に防ぐ考え方。
今そこにある問題を解決する様は一見派手で分かりやすいものかもしれないが、そもそも問題が起こることが問題だと。

本書では上流思考を阻む障害として
・問題盲
　　そんなものと思い込む
・当事者意識の欠如　
　　自分でもできることあるのに
・トンネリング
　　視野狭窄　目の前のことしか見えない
を挙げている。

自分も一歩立ち止まり、この結果は妥当なのか、他力本願でいいのか、なぜこのような結果になるのかを意識したい。

今ある当たり前、正常運転は先人達の上流思考の賜物なのだろう。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

チップ兄さんとの共著も良かったしコレも良かったです。思考の話しと実践の話がバランス良く入っています。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

上流活動は問題を未然に防ごうとする。
下流活動は問題が起こってから事後的に対応する。
後手に回るより、先手を打つ。

乗り越えるべき障害。
問題盲。問題があってもそういうものだと思い込んでしまう。
当事者意識の欠如。問題を自分のものとして捉え直す。相手を変えるのではなく、自分が動くようにする。
トンネリング。目の前の問題しか見えなくなる。このトンネリングを脱するために、戦略的にゆとりを作る。

検討すべき質問。
しかるべき人たちをまとめる。多様なメンバーで問題を包囲する。データを用いる。
システムを変える。
テコの支点はどこにあるか考える。
問題の早期警報を得るにはどこにセンサーを配置するか。
成否を正しく測るには?
害を及ぼさないためにどうするか?先を見据える。フィードバックループを作る。
起こっていないことにコストをかけるか?費用負担を考える。支払った人が得をする仕組みを作る。

上流活動は範囲が広く、効果もゆっくりであることを認識する。
マクロはミクロから始まる。

目の前の緊急事態に対処ばかりせず、予防に注意を向けるべき。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

問題の　上流で対応するヒント 問題解決の　真因の発見
そして、解決方法の事例。

要因をわかりやすく３つに分けられ、
それぞれ非常に納得させられた。

なかには　過去から変えてしまうほどのタイムパラドックス的な
インパクトがあるものも。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

予防への関心
『上流思考』とは事前予防、事前予防対策。問題、事件事故が起きる前に何を事前対策しておくべきか、が今後非常に大切なると言う事。それは事後の費用は事前の対策費用に比べ多大に膨れ上がるケースが多いから、と言う。文中にあった若者の暴力・非行行為をなくするには「時間をうまく利用」でスポーツ施設に投資、若者が健康に活動できる場の提供は理解できる。平和ボケで若者間で発生するのは「持て余した時間の使い方」は得てして非行に走るのだ。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

問題の早期発見、未然防止、早期検知、するためには根本から上流から考えていかないといけない。仕事でも日常生活でも当てはまることだ。問題盲、てこの支点、当事者意識の欠如、トンネリング等意識すべきポイントは多い。この本は問題解決の本だと感じた。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

最近、上流思考の重要さに気付く。
改めてそれに特化した本を読んで、更に勉強が出来た。

印象に残った事が四つ。
一つ目、問題にただ対応するだけの状態が続くと、問題を防止出来る事を忘れる。
慣れが当たり前になる事で、問題と感じる頭をどんどん鈍らせる。
今の職場でも、これらを多く感じる。それを正すのは、何故？を繰り返す事だと思う。何故それをしているのかを考える事で、仕事の本質と、その間違いに気付く様になる。
二つ目、警察のくだり。
泥棒を捕まえることにしか眼中にない警官が多い。不良少年を説得しましたというより、この男を逮捕したという方が分かりやすい。
何も起こらなかったという事を、どうやって証明するか？
非常に深い話しで、上流思考の難しい部分だと感じる。
結果や評価がすぐ見えない（出ない）ものは難しい。その場合は、正しい根拠と欲の強さ、が大事になると感じる。
今の仕事に当てはめると、そこまで難しい案件は少ない。日頃から行う事は、出来るだけ結果や評価が数字で分かる様にする事が重要だと感じる。
三つ目、プロ選手は全力でプレーするから怪我が起こる、またそれは仕方がない事だと考える。
耳が痛くなった。
今の職場では、誰よりも上流思考を実践し、結果も出ている。それでも、悪い結果は当たり前と思ってしまう事もある。まだまだ考えが足りていなかったと反省した。どんな事でも本質を見極め正しいアプローチをすれば改善出来る。それを改めて考え直す。
四つ目、看護師のくだり。
タオルの不足やセキュリティータグの紛失。
不具合が起きても、その場しのぎで充実してしまう。トンネリングには達成感がある。
これは、典型的な例だと感じる。
その場しのぎは、対応した事に満足し充実感を与えてしまう。

上流思考の本質は、何で？を繰り返し、根底にあるものを把握し、それを改善する事だと感じる。
常日頃から、何で？を考えられる人は、上流思考の型は頭にあると思う。
竹中平蔵さんの本でも、上流思考の事を、“川を登り“と表現していた。
これから、どんどんその考えが必要になると感じた。
それらり、更に磨いていこうと思える様な本でした。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

問題に事後的に対処するのではなく、未然に防ごうとする上流のかんがえかたをまとめて本。
問題盲、当事者意識の欠如、トンネリングの3つの障害を乗り越えて7つの質問に答える事で対応すれば良いと。考え方はその通りだと思うので継続して実践して行くのみであるが、会社では問題を発生させない上流での対応をしても評価されにくく、問題が発生した後にバタバタしながら解決した方が頑張ったと評価されがちなのが非常に気になる。各個人だけでなく、組織としての評価についても上流思考に対する対応が必要だと思います。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

上流思考の考え方は非常に重要なことはわかるが、実践が難しい。本書は上流活動の障壁となる3つの障害と検討すべき7つのことを射抜いており、取り組み方の参考になる。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

予防や事前対応のことを上流と呼んでいます。
最初はわかりずらかったですが、住宅設備でいえば、壊れて慌てふためくのは下流、上流は管理人を置くといったイメージです。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

問題が起こる前に問題が起きることを未然に防ぐためにはどうすれば良いか、という一件当たり前のことだが見落としがちな視点を持つことの大切さを解いた本。問題が起きる理由は、自分ではコントロール出来ないところにあるとか、とかく自分に不都合な理由をつけて問題を放置しがちだが、そのような姿勢では根本的な問題の解決は出来ないということを改めて肝に銘じたいと思った。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

仕事柄予防的な視点で思考するので入りやすかった。

本質的な問題を解決することが重要。目標をすり替えない。それにより、異なる評価がされることがあることから目標や使命を取り違えない。
その本質的な問題を解決するために自分事と捉えて予防的視点で取り組む。
節約の発想ではない。事後対策でやった方がリーズナブルだとしても、上流思考では事後対策は選択されない。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

202202 Switchなどの以前の著書ほどの感銘はなかったが上流で対処することの大事さが丁寧に多くの事例とともに書かれていて刺激になる。

上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法

非常にわかりやすい語り口で読み物として面白かった。自分事として落とし込めないわたしの出来の悪さで今ひとつ真剣に読み込めず。