【感想・ネタバレ】上流思考―――「問題が起こる前」に解決する新しい問題解決の思考法のレビュー

ダン・ヒース / 櫻井祐子

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目先の問題解決に集中するんじゃなくて、未来の問題を解決することに注力するほうが重要だし本質的だよねっていう本。
数年前に読んだ本なので、うる覚え前提の感想になってしまいますが、この本を読んでからどうすれば予防できるかを割と考えるようになり、行動に移すように努力するようになりました。一番身近な例で言うと、歯医者さんへの定期的な通院とか。

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より上流(より根本的)な問題を解決し、場当たり的な対応だけでなくより広範な問題を「問題が起こる前」に解決するために必要な考えに関して述べられている。真因の追求や一網打尽の解決策の探索といったテーマで書かれた書籍は多いが、上流の課題に対してどのようにアプローチすれば良いか、何を気をつけなければならないかが体系的に示されている点が本書のポイントであると感じた。上流活動においてしばしば問題となる「効果が出るまでの期間が長い」や「効果が実感しづらい」などに関しても事例を共に説明され、解決の糸口が示されている。

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問題が発生したときに、そもそも根本原因を突き止めて対処するべきとは誰もが思うが、それがなかなか出来ない理由（障害）と、どのような思考法（検討すべき7つの質問）を紹介している。
上流活動（問題を未然に防ぐための活動、問題による被害を計画的に減らす活動）の成果はもどかしいほどわかりづらく、またそれによって「何かが起こらなかった」ことをどう証明するのか？という難しい問題がある。
確かに、問題が発生した後に、解決に向けて努力をした事は目に見える成果として評価されるが、「問題事前に発見して、発生しないように事前に予防した」事は目に見えないため、多くが見過ごされてしまう。
うーん。大いに反省すべき重大な事実だし、実際に根本原因を解決するための問題を見つけることもかなり大変だと言うことは読んでいたよく分かった。

乗り越えるべき3つの障害
1.問題盲：問題が見えない/仕方が無いと思い込んでいる
2.当事者意識の欠如：それを解決するのは自分じゃない
→「自分がこの問題を解決できるだろうか」→我々がやろう！解決する力がある
3.トンネリング：今は対処出来ない
見える化で危機感を持たせ、回避できた未来を想像する

検討すべき7つの質問
1.しかるべき人たちをまとめるには？
　問題を包囲する。学習のためのデータを利用する
　！調査のためのデータ分析
2.システムを変えるには
　システム変革を求めて戦う。水を整える
　！血管のあるシステムの存続を許す
3.テコの視点はどこにある
　問題に寄り添う（問題を危険因子と防御因子にわける）
　！予防活動はコスト削減になるべきという思い込み
4.問題の早期警報を得るには
　センサーを配備する
　！誤検知
5.成否を正しく測るには
　何をもって成功をするのか？幻の勝利（成否を測る方法と実勢に目指す結果が一致しない、表面的な成功）→悪用の事前対策を取る
　一対比較法を用いる（定量的指標に定性的指標を組み合わせる）
　！幻の勝利
6.害を及ぼさないためには
　問題だけにフォーカスせずに、全体を俯瞰して先を見据える。（コブラ効果）フィードバックグループをつくる
　！検証を行わない。自信過剰
7.誰かが「起こっていないこと」のためにお金を払うか
　費用負担方式や報酬方式を調整する。ポケットをつなぎ合わせる
　！違うポケットの問題

上流活動のための3つのアドバイス
1.行動は性急に、結果は気長に
2.マクロはミクロから始まる
3.薬方式よりもスコアボード方式を
薬方式：ラインダム化比較実験のことで、最前線の看護婦が実験収量までデータを見れない、結果は実験終了後に知らされる、試験の途中で薬（方法）を変えられない

本末転倒の最たる例として紹介されたDPPの話は、これが事実だから恐ろしい。
DPPプログラムには、糖尿病の進行を阻止または抑えると言う医療の質の向上とコスト削減に寄与すると申請したが、保険数理官はコスト削減効果があるとは認めなかった。
その理由は、DPPで寿命が延びる分医療費も増えるから。

気に入ったことば
下流活動は焦点がはっきりしていて、迅速で具体的。
上流活動は、多面的で、ゆっくりしていて、つかみどころがない
上流活動には、とても重要な取り組みにもかかわらず、任意であることが多い
上流介入の目的は節約ではない

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お客様の手元で問題が発生した場合、下流でその都度対処するよりも、その問題の根本原因を生み出している上流で解決する方が良い。

理屈ではわかっていてもなかなか実行されないこの話について、理由や方法論が緻密に言語化されているのが本書の特徴である。

なぜ上流で問題が解決されないのか？「そもそも問題を自分ごととして捉えていない」「問題を解決する動機やメリットがない」「他の問題よりも優先順位が劣後してしまう」というのが著者の言う原因だが、UXの下流に身を置くものとしては逐一納得できる内容となっている。

そこにメスを入れるには何が必要なのか、、、これからさらに上流に働きかけようと考えたとき、この本は非常に参考になる。もちろん、直接的な言及がないところもあり、言及があったとしても自分の組織で改めて解決法を考える必要はあるものの、羅針盤として今後もことあるごとに紐解くに違いない。

本書は、まちがいなく「はやく読んでおけばよかった」本の一つである。

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問題は小さいうちにつぶしておく、そして究極は問題を生じない状況すること。これが本書のテーマです！すべての人がこの考え方をすれば、今認識されている問題はきっと解消できると確信できる1冊です。

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問題が起こったときに、対処法を考えるけれども、それが起こる前に、どうするべきかを具体的に議論するのは非常に難しい。

問題解決は、ときにアピールの場として、広く称賛されるものの、「問題点を発見し、事前に予防した」ことに対しては、場合によっては、誰も気づくことなく見過ごされることが多い。

予防策を考えることの重要性はわかっているのだけれども、この評価されないジレンマと、そもそも起こりうる問題点がわからない場合、どうすればいいのか。

それらの解決策へのヒントがこの本には散りばめられている。

この本を読んでいて、最も衝撃を受けた箇所は、P198『上流介入に関する最も深いかつ最も有害な考えは、「予防のための取り組みは節約にならなければ行う意味がない」と言う決めつけだ』。

コスパの良さ、問題の予防策が、問題発生後にかかる費用より少ないから、選ぶべきだ、という考え方は、無意味でなくとも、ときに正しくない場合がある。そして、これもまた、予防策を講じない理由の一つになってしまうのだ。

この本は、章立てが優れており、また最後にサマリーがついているので、読後も、目次とサマリーを見れば、なんとなく思い出すことができる点で、非常に読者に沿った設計であると言える。

こうした本は、どうしてもなるほどおもしろかった！といって、行動に移さないことが多いので、自分の「問題盲」について考えてみることからはじめようと思います。

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その場しのぎの対処よりも、その問題が起きないようにすることが大事だということは、経験則からわかっていた。ただ、多くの実践例とデータによりそれを裏付けてくれた本には始めて出会ったかもしれない。有事に助けてくれた人は確かにヒーローだが、有事を起こさなかった人は誰にも賞賛されない。不条理に思えるが、自分は上流思考に則り行動していきたい。

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上流活動は問題を未然に防ごうとする。
下流活動は問題が起こってから事後的に対応する。
後手に回るより、先手を打つ。

乗り越えるべき障害。
問題盲。問題があってもそういうものだと思い込んでしまう。
当事者意識の欠如。問題を自分のものとして捉え直す。相手を変えるのではなく、自分が動くようにする。
トンネリング。目の前の問題しか見えなくなる。このトンネリングを脱するために、戦略的にゆとりを作る。

検討すべき質問。
しかるべき人たちをまとめる。多様なメンバーで問題を包囲する。データを用いる。
システムを変える。
テコの支点はどこにあるか考える。
問題の早期警報を得るにはどこにセンサーを配置するか。
成否を正しく測るには?
害を及ぼさないためにどうするか?先を見据える。フィードバックループを作る。
起こっていないことにコストをかけるか?費用負担を考える。支払った人が得をする仕組みを作る。

上流活動は範囲が広く、効果もゆっくりであることを認識する。
マクロはミクロから始まる。

目の前の緊急事態に対処ばかりせず、予防に注意を向けるべき。

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予防への関心
『上流思考』とは事前予防、事前予防対策。問題、事件事故が起きる前に何を事前対策しておくべきか、が今後非常に大切なると言う事。それは事後の費用は事前の対策費用に比べ多大に膨れ上がるケースが多いから、と言う。文中にあった若者の暴力・非行行為をなくするには「時間をうまく利用」でスポーツ施設に投資、若者が健康に活動できる場の提供は理解できる。平和ボケで若者間で発生するのは「持て余した時間の使い方」は得てして非行に走るのだ。

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問題の早期発見、未然防止、早期検知、するためには根本から上流から考えていかないといけない。仕事でも日常生活でも当てはまることだ。問題盲、てこの支点、当事者意識の欠如、トンネリング等意識すべきポイントは多い。この本は問題解決の本だと感じた。

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最近、上流思考の重要さに気付く。
改めてそれに特化した本を読んで、更に勉強が出来た。

印象に残った事が四つ。
一つ目、問題にただ対応するだけの状態が続くと、問題を防止出来る事を忘れる。
慣れが当たり前になる事で、問題と感じる頭をどんどん鈍らせる。
今の職場でも、これらを多く感じる。それを正すのは、何故？を繰り返す事だと思う。何故それをしているのかを考える事で、仕事の本質と、その間違いに気付く様になる。
二つ目、警察のくだり。
泥棒を捕まえることにしか眼中にない警官が多い。不良少年を説得しましたというより、この男を逮捕したという方が分かりやすい。
何も起こらなかったという事を、どうやって証明するか？
非常に深い話しで、上流思考の難しい部分だと感じる。
結果や評価がすぐ見えない（出ない）ものは難しい。その場合は、正しい根拠と欲の強さ、が大事になると感じる。
今の仕事に当てはめると、そこまで難しい案件は少ない。日頃から行う事は、出来るだけ結果や評価が数字で分かる様にする事が重要だと感じる。
三つ目、プロ選手は全力でプレーするから怪我が起こる、またそれは仕方がない事だと考える。
耳が痛くなった。
今の職場では、誰よりも上流思考を実践し、結果も出ている。それでも、悪い結果は当たり前と思ってしまう事もある。まだまだ考えが足りていなかったと反省した。どんな事でも本質を見極め正しいアプローチをすれば改善出来る。それを改めて考え直す。
四つ目、看護師のくだり。
タオルの不足やセキュリティータグの紛失。
不具合が起きても、その場しのぎで充実してしまう。トンネリングには達成感がある。
これは、典型的な例だと感じる。
その場しのぎは、対応した事に満足し充実感を与えてしまう。

上流思考の本質は、何で？を繰り返し、根底にあるものを把握し、それを改善する事だと感じる。
常日頃から、何で？を考えられる人は、上流思考の型は頭にあると思う。
竹中平蔵さんの本でも、上流思考の事を、“川を登り“と表現していた。
これから、どんどんその考えが必要になると感じた。
それらり、更に磨いていこうと思える様な本でした。

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問題に事後的に対処するのではなく、未然に防ごうとする上流のかんがえかたをまとめて本。
問題盲、当事者意識の欠如、トンネリングの3つの障害を乗り越えて7つの質問に答える事で対応すれば良いと。考え方はその通りだと思うので継続して実践して行くのみであるが、会社では問題を発生させない上流での対応をしても評価されにくく、問題が発生した後にバタバタしながら解決した方が頑張ったと評価されがちなのが非常に気になる。各個人だけでなく、組織としての評価についても上流思考に対する対応が必要だと思います。

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上流思考の考え方は非常に重要なことはわかるが、実践が難しい。本書は上流活動の障壁となる3つの障害と検討すべき7つのことを射抜いており、取り組み方の参考になる。

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予防や事前対応のことを上流と呼んでいます。
最初はわかりずらかったですが、住宅設備でいえば、壊れて慌てふためくのは下流、上流は管理人を置くといったイメージです。

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問題が起こる前に問題が起きることを未然に防ぐためにはどうすれば良いか、という一件当たり前のことだが見落としがちな視点を持つことの大切さを解いた本。問題が起きる理由は、自分ではコントロール出来ないところにあるとか、とかく自分に不都合な理由をつけて問題を放置しがちだが、そのような姿勢では根本的な問題の解決は出来ないということを改めて肝に銘じたいと思った。

[ブクログ · ★★★★☆]

仕事柄予防的な視点で思考するので入りやすかった。

本質的な問題を解決することが重要。目標をすり替えない。それにより、異なる評価がされることがあることから目標や使命を取り違えない。
その本質的な問題を解決するために自分事と捉えて予防的視点で取り組む。
節約の発想ではない。事後対策でやった方がリーズナブルだとしても、上流思考では事後対策は選択されない。

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202202 Switchなどの以前の著書ほどの感銘はなかったが上流で対処することの大事さが丁寧に多くの事例とともに書かれていて刺激になる。

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問題が起きる前に未然に防ぐ、現在の状況に課題を見つけることの重要性、方法が解かれている。
特に問題が常態化すると目に見えなくなるという言葉はまさしくその通りだと思った。旧態依然としたプロセスに新人が新しい目で、どうしてこうしているのか？と聞いた時から改善が始まるのはよく耳にするストーリーだと思う。
メモ代わりに本書に記載されいる七つのポイントを下記に記載する。
ポイント
1.しかるべき人たちをまとめるには？
2.システムを変えるにはどうしたらいいか。
3.テコの視点はどこにあるか
4.問題の早期警報を得るには？
5.成否を正しく測定するには？
6.害を及ばさないためには？
7.誰が起こっていないことのためにお金を払うのか？
乗り越えるべき課題
1.トンネリング
　今は対処できない(目の前の問題しか見えなくなる)
2.当事者意識の欠如
　それを解決するのは自分ではない
3.問題盲
　問題は見えるが仕方がない。

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非常にわかりやすい語り口で読み物として面白かった。自分事として落とし込めないわたしの出来の悪さで今ひとつ真剣に読み込めず。

[ブクログ · ★★★☆☆]

・上流思考がないと、縦割り組織のどの部門も成果を上げていても総合で結果が出ない。
・問題盲　自分ではどうすることもできないという思いこみ。問題を解決できる立場にある人が、それを解決するのは自分ではないとおもってしまうこと。自分のものと捉える。
・解決できる力があると思う
・短期目標は必要　上流思考はすぐに結果が出にくいから
・木を植えるのにいちばんいい時期は20年前だった。その次にいい時期は、いまだ

[ブクログ · ★★★☆☆]

読みやすくて目的が明確な本。
教訓とプラティカルな例が並んでいて面白かった。

書いている人はもちろん訳してる人もとんでもなく頭がいいのだろうなとひしひしと感じた。

[ブクログ · ★★★☆☆]

抽象思考、イシューのよい見つけ方に関する本という印象。

memo
・システム全体のことを考えられているかどうか

[ブクログ · ★★★☆☆]

「問題が起こる前」に解決する思考法を知りたい人におすすめ。

【概要】
●上流思考とは
●上流思考を阻む３つの障害
●上流リーダーになる７つの質問
●上流活動のためのアドバイス

【感想】
●昔、上司から「処置より予防」と教えてもらったことがある。まさにそのことが書かれていた。被害を生じさせないためにも予防が一番の解決策なのである。
●しかしながら、日本社会では本書でいう下流偏重の姿をよく見る。特に思うのは、日本では被害が起きた後に、二度と同じことを起こさないためにどうするかを考え始める。
　すなわち、日頃の何もない平和な状態において、これから何がおきる可能性があるかという発想力が不足していると思う。
●予兆を察知し問題の本質を捉えた上で、被害が起きる前に対処するというやり方をクセにすべきだと思う。

[ブクログ · ★★★☆☆]

事後対応でなく、予防対応することについて書かれた本。
述べている内容は素晴らしいと思うが、具体例がクドくて読みづらい。

[ブクログ · ★★★☆☆]

上流という言葉から想像される内容とはやや異なっている感じがしたが、わかりやすく書かれていると思います。

[ブクログ · ★★★☆☆]

1.上流思考とは何か？を知りたかったので読みました。

2. 「問題の根っこを探り、描きたい結果が出るように解決策を設計していく」という要旨になりますが、これを日常的に考えていくことは大切ですが難しいです。本書では、上流思考を習慣化するためには、当事者意識をもつこと、問題盲に囚われていることトンネリング（問題の先延ばし）を意識していかなくてはなりません。これにより、問題の予防に目を向けることができ、無駄な時間を過ごさなくて良くなります。そうして、時間を生み出していくことが重要だと本書は述べています。

3.ウチの会社では「忙しい」が口癖になっており、常に何かに追われている状態が続いています。人間関係が悪くないため、問題が非常に見えにくい状態にあるため、なお厄介です。
本書にある「問題盲」という状態になりつつある自分がいたので、良い気づきを得たと思いました。

[ブクログ · ★★★☆☆]

問題が起こってからそれに対処する「下流活動」ではなく、その問題が起こる前から根本原因に介入する「上流活動」が重要だというテーマの本。主旨は自明で明快なものだが、その導出に具体的な実例を挙げていくという構成になっている。
ただし実例が具体的過ぎて抽象的な意味合いが解説されないため、自分でこれを抽象化していく必要がある。その意味で冗長でもどかしく感じた。

マクロな問題もまずミクロな解決策から見定めていくべきというのは有効な示唆かと思った。大きな課題だからといって大雑把なソリューションを策定するだけではその解決にはならない、ということだろう。

[ブクログ · ★★★☆☆]

問題を川の流れで例え、下流で対応するのではなく上流で予防することが大事と唱える本。
そりゃそうだよ、とは思うが具体的にその例を挙げていることがこの本の価値なのではないかなと思う。

[ブクログ · ★★★☆☆]

途中から”斜め読み”になってしまいました。

対処療法ではなく根本治療しましょう、みたいな、しごく当たり前の話を、いくつかの事例で検証したもの。

でも、やっぱり、”刹那的達成感”に支配されてしまうんだよなあ、現場は。

[ブクログ · ★★★☆☆]

問題解決のためにチームに最高の仕事をさせるには？
以下の精度を高めるだけ。
・目的の合意
・明確な目標
・リアルタイムで相互に進捗確認