クリス・クリアフィールドのレビュー一覧
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Posted by ブクログ
学生の頃から漠然と思っていたことを具体的に言語化してくれた本だ。
世の中にあるたくさんの複雑なシステム（ITに限らず、金融だったり、公共事業だったり）は、誰もその全体像を見渡せていないのでは？ ある時、ちょっとした刺激で、一気に崩壊することがあるのではないか？ と。
実際にそのとおりで、例えば原発は誰もが全体を理解してコントロールできていなかった。
今も仕事で、様々な業務がIT化されているが、IT化すればするほど、ブラックボックス化して、一体どうなっているのかが分からなくなってしまっている。
さらに、仕事の流れも、ミスや批判が出てくる度にその場しのぎのパッチワークをするものだから、どれが最新の -
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Posted by ブクログ
ネタバレ巨大システムの失敗の原因を密結合した多要素からなる複雑系にあるとして、様々な事例と対策を紹介している。
対策としてあげられている手法：
・構造化されたツールによる意思決定：主観的確率区間推定法(SPIES)による見積もり、ペアワイズ・ウィキ調査での項目の優先順位付け、死亡前死因分析によるリスクの洗い出し
・小さな失敗から学び大きな失敗を防ぐ：ヒヤリハット
・チームの多様性を確保して認知バイアスを回避する
・システムの透明性を高め、スラックを大きくすることで、システムを見えるようにし結合を疎にする
タイトルにはたった一つの方法とあるが、一つじゃなかった。 -
Posted by ブクログ
本書では交通(鉄道の運行管理、航空機の管制など)や金融、原発、巨大プラントなどの巨大システムの組織的崩壊に至るトラブル全般を「メルトダウン」と呼び、それが起きやすい状況を整理して、どう防ぐのかを様々な事例を紹介しつつ説明しています。
例に挙げた巨大システムは、効率化を追求すればするほどより巨大に、複雑、過密になっています。数多くの要素が複雑に関係しあう「複雑系」であり、かつそれぞれの要素間の繋がりに時間的余裕の少ない「密結合」である事が、メルトダウンを起こしやすいシステムの特徴であると述べています。
システムが巨大になってもオペレーター一人が把握できる視野、領域には上限があるためにシステムの運 -
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Posted by ブクログ
組織の壊滅的失敗を防ぐたった一つの方法は
・壊滅的失敗の前に必ず現れる何かしらのサインに気が付き、アクションをとる（とれる）こと
である。
そりゃそうだ。と思うかもしれないが、現実は難しい。
何かしたら前兆を発見して、
・この報告したらプロジェクトが遅延してしまうかもしれない。
・いつもとちょっと違うだけで全体はうまく動いているから報告するほどのものでもないな。
・これを報告すると上司から叱責されるかもしれない。
はたまた報告したいけれど忙しくてそんな時間がないよとか。
・そもそもどこに報告したらよいのか。などなど。
現在、システムが複雑化・高度化され全体が見極めにくくなっており、かつその