全体的に,事故後の報道に出て来たことをよく整理していて,こんなに安価に報告書が出ていることは驚きです。
細かい事項にも言及していて,よく整理しています。今回の事故で話題になった専門性のある事項もいろいろ記録しています。
関係者の方々も自己点検のために一度読んでみるとよいでしょう。
ps.
少し
...続きを読む読んで行くと,だんだん違和感が高じてきます。議論が表面をなでるだけで本質的な事項に踏み込もうとしていないような気がします。
おかしなことにも遭遇します。法律や規格,規則の不十分さ,理論や技術の不完全さを掘り下げていない。初歩的な手法であるなぜなぜ分析,FTA, FMEAやHAZOPを使って問題を掘り下げた形跡が見られない。
安全関連規格を適用して設計しているはずなのに,なぜ事故を事前に防ぐ手立てをしていなかったのか。ヒューマンエラーについて言及しているが,ヒューマンエラーがあったとしても安全に運用できる設計をしているはずなのに設計の法を問題にしない姿勢が不思議。事故運用を想定した設計だったはずなのに,どういう仕組みで何を本来の在り方から変更したのかの解明が不十分かも。
専門家も入ったはずなのに,どういう手法をどこまで使って検証して報告を書いたのかが明確でないのはなぜなんだろう。
調査報告書であって検証報告書ではないからだろうか。
評価は調査報告書としては星5つ。検証報告書としては星1つ。
技術的な検証を記載していないので,技術系の出版社から出ることはありえないのだろう。
よくこれだけ安価に調査報告書をまとめたという努力は評価したい。次の印刷で「検証」の文字を削るとよいかもしれない。