あらすじ
間違い電話、交通事故、医療事故、そしてＪＣＯの臨界事故まで―。人間がおかす失敗（ヒューマンエラー）を理解し、対策するためのポイントが満載。絶対「ミス」をしないと思う人、「ミス」が多いと思う人への一冊。
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Posted by ブクログ
大きなことでは発電所事故から産業災害、小さなことでは余所見やちょっとした間違いまで人は色々とミスをします。
その中で、なぜ人はミスをするのか？ミスをしなくするにはどうすればよいかについて、鉄道関係の安全に従事していた著者が著述しています。
以下気になったこと。
・製作側が良かれと思って作ったシステムがユーザーを混乱させることがある。
・医療業界は工業界に比べてヒューマンエラーやフェールセーフが殆ど整備されていない。
・人のエラーには入力過程、媒介過程、出力過程でのエラーがあり、根本を見極めることが必要。
・リーダーシップにはp,P(目標達成)、m,M(機能維持)の組み合わせがあり、両方強いPM型、pM型がより安全であった。
・注意とは情報処理資源の分配と考える。
・コンパビリティー⇒人間が自然に感じる配置
・標準化⇒同じ規格に統一する
・アフォーダンス⇒モノができる事、敢えて制限することで人の行動を制限できる。
・フールプルーフ⇒間違った操作ができないようにする
・フェイルセイフ⇒壊れたら止まる、知らせる
・バックアップシステム⇒壊れても予備がある。
・不安全行動には「確信犯型」「悪慣行型」「駆け込み乗車型」「ギャンブル型」
・人はスキーマを無意識化に入れて行動する。よってスキーマの途中を変えることはエラーにつながる
