手術患者の取り違え、投薬ミスによる死亡事故、手動遮断機の操作ミスで起きた踏切事故――あらゆる「ミス＝間違い」は、人が関わることで生じている。しかし、生身の人間である以上、間違いを１００％なくすことは不可能だ。なぜ、どのように間違いは起こるのか？　そのミスを大惨事につなげないためにはどうしたらいいのか？　世の中にＤＸが浸透する現状もふまえ、最新の知見をもとに徹底分析。

人は必ずミスをしてしまう。 「以後、気をつけます」と言っても、思いもしないミスは起こり続ける。 どうすればミスをしても事故に至らないようにできるか。 本書はミスの原因を、 ①違っていた・わからなかった、 ②知らなかった・できなかった、 ③しておけばよかった、 ④してしまった、の４タイプに分類し、 重大事故を例に示しながら防止策を検討する。 そして、真の原因である組織の問題を指摘し、安全文化の構築を提言する。 はじめに 序章　ヒューマンエラーの定義と分類 　１　ヒューマンエラーの定義 　２　ヒューマンエラーの分類 　３　「違っていた・わからなかった」エラー（誤認識エラー） 　４　「知らなかった・できなかった」エラー（リソース不足エラー） 　５　「しておけばよかった」エラー（安全行動省略エラー） 　６　「してしまった」エラー（効率優先エラー） 　７　分類のまとめ 　８　事故に至らないようにする 第１章　なぜ人はミスをするのか 　１　人間は効率優先 　２　人間はトップダウン的に判断する 　３　人間は選択的に注意を向ける 　４　人間は自動処理をする 　５　人間は知識やスキルが常に高いわけではない 　６　人間はリスクを低く見積もる 　７　人間の特性とヒューマンエラーの分類 第２章　滑走路衝突事故（誤認識エラー）――「違っていた・わからなかった」エラー・事例１ 　１　衝突事故はなぜ起きたのか 　２　どうすれば事故は防止できたか 　３　誤認識エラーを防ぐには 第３章　使用禁忌の薬剤を使った医療事故（リソース不足エラー）――「知らなかった・できなかった」エラー・事例２ 　１　使ってはいけないことを知らなかった 　２　知識不足にはどう対処すべきか 　３　知識がなかったことは責められるべきことなのか 　４　リソース不足エラーを防ぐには 第４章　通園バス置き去り事故（安全行動省略エラー）――「しておけばよかった」エラー・事例３ 　１　送迎バス内に取り残され死亡した園児 　２　確認がなされなかった 　３　確認不足を誘発した背景要因 　４　事故を防ぐには 　５　安全行動省略エラーを防ぐには 第５章　速度超過で脱線した事故（効率優先エラー）――「してしまった」エラー・事例４ 　１　遅れを取り戻す速度超過 　２　運転士の心理状態の問題 　３　効率優先を生んだ組織風土 　４　効率優先エラーを防ぐには 第６章　正しいリスク認知のために組織で取り組む 　１　安全策が守られなかった触車事故――事例５ 　２　過積載による労災事故――事例６ 　３　個人のリスク認知 　４　組織のリスク認知 　５　組織的な教育や研修 　６　安全情報の共有を 　７　集団の中でうまく規範を作る 　８　意識よりも行動として 第７章　安全文化の醸成 　１　隠蔽文化 　２　懲罰文化 　３　学習文化 　４　安全文化に必要な要素 　５　心理的安全性 終章　ミスを許容し事故を防ぐ 　１　分類を考えながら防止策を 　２　Safety-IIの考え方――ゼロリスクを求めない 　３　安全のために社会全体でコストを あとがき