ミスによる事故をどう防ぐか　４種のヒューマンエラーと組織の安全文化

ビジネス・実用

松尾太加志

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人は必ずミスをしてしまう。
「以後、気をつけます」と言っても、思いもしないミスは起こり続ける。
どうすればミスをしても事故に至らないようにできるか。

本書はミスの原因を、
①違っていた・わからなかった、
②知らなかった・できなかった、
③しておけばよかった、
④してしまった、の４タイプに分類し、
重大事故を例に示しながら防止策を検討する。
そして、真の原因である組織の問題を指摘し、安全文化の構築を提言する。

はじめに

序章ヒューマンエラーの定義と分類
１ヒューマンエラーの定義
２ヒューマンエラーの分類
３「違っていた・わからなかった」エラー（誤認識エラー）
４「知らなかった・できなかった」エラー（リソース不足エラー）
５「しておけばよかった」エラー（安全行動省略エラー）
６「してしまった」エラー（効率優先エラー）
７分類のまとめ
８事故に至らないようにする

第１章なぜ人はミスをするのか
１人間は効率優先
２人間はトップダウン的に判断する
３人間は選択的に注意を向ける
４人間は自動処理をする
５人間は知識やスキルが常に高いわけではない
６人間はリスクを低く見積もる
７人間の特性とヒューマンエラーの分類

第２章滑走路衝突事故（誤認識エラー）――「違っていた・わからなかった」エラー・事例１
１衝突事故はなぜ起きたのか
２どうすれば事故は防止できたか
３誤認識エラーを防ぐには

第３章使用禁忌の薬剤を使った医療事故（リソース不足エラー）――「知らなかった・できなかった」エラー・事例２
１使ってはいけないことを知らなかった
２知識不足にはどう対処すべきか
３知識がなかったことは責められるべきことなのか
４リソース不足エラーを防ぐには

第４章通園バス置き去り事故（安全行動省略エラー）――「しておけばよかった」エラー・事例３
１送迎バス内に取り残され死亡した園児
２確認がなされなかった
３確認不足を誘発した背景要因
４事故を防ぐには
５安全行動省略エラーを防ぐには

第５章速度超過で脱線した事故（効率優先エラー）――「してしまった」エラー・事例４
１遅れを取り戻す速度超過
２運転士の心理状態の問題
３効率優先を生んだ組織風土
４効率優先エラーを防ぐには

第６章正しいリスク認知のために組織で取り組む
１安全策が守られなかった触車事故――事例５
２過積載による労災事故――事例６
３個人のリスク認知
４組織のリスク認知
５組織的な教育や研修
６安全情報の共有を
７集団の中でうまく規範を作る
８意識よりも行動として

第７章安全文化の醸成
１隠蔽文化
２懲罰文化
３学習文化
４安全文化に必要な要素
５心理的安全性

終章ミスを許容し事故を防ぐ
１分類を考えながら防止策を
２ Safety-IIの考え方――ゼロリスクを求めない
３安全のために社会全体でコストを

あとがき