陳銘銘のレビュー一覧
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Posted by ブクログ
「うっかりミス」を減らしたくて本書を手に取りましたが、実際に描かれていたのは、もっと組織運営の根幹を揺るがすような「重大なミスの発生メカニズム」です。
国家衰退や戦争、巨大組織の崩壊、大規模事故など、人類は古代から同じようなミスを繰り返しています。その背景として、組織の意思決定者であるエリート層が陥る「間違ったマインドセット（妄信、うぬぼれ、無知の無自覚、過去への執着）」が、教育を通じて次世代にコピーされていくという事実があります。この悪循環を断つには、権威を疑い、自分の無知を認め、常に仮説を検証する「エラーフリー・メソッド」を意識的に取り入れるべきだというのが本書の主張です。
特に興味深かったのは「単一脆弱点（SPV）」という概念です。
これはリーダーの意思決定における省略エラー（不作為エラー）に特に多く現れるもので、まさに妄信などのマインドセットが原因であり、意思決定者のまわりがイエスマンばかりだと、もはや組織の崩壊まったなしの破壊力をもつエラーです。これを防ぐには、SPVが潜みやすい「知識型の仕事」を「規則型の仕事」に転換するという、エラー率を下げ、組織崩壊のリスクを最小化するためのアプローチが有効です。
「知識型の仕事」に所定の規則や手順を設け「規則型の仕事」に転換する手法のひとつとして興味深かったのは、「五者択一」のルール化です。
従来の「二者択一（AかBか、やるかやらないか）」の決定モデルは、実質的には自分の「好き」か「嫌い」かを表明しているに過ぎないことが多く、論理的な判断になりにくいという性質があります。選択肢を5つに増やすことで、単なる好みの表明を超え、客観的な比較検討が必要な状況を強制的に作り出すというわけです。
そのほか、現場作業を「人間に過度の注意力を要求しない」設計にすることで成功したマクドナルドの例も面白かったです。失敗、成功事例が豊富に散りばめられており、読み応えがありました。 -
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Posted by ブクログ
個人、企業、国すべてのレベルにおいて、さらには機械の故障に至るまで
エラーの根本原因はヒューマンエラーであり
ヒューマンエラーはゼロにできる（＝エラーフリー）という考えの下、対処の方法について解説した本。
過去の成功ではなく失敗に学ばなければならない、という考え方は以前からあるものの
ヒューマンエラーを切り口とした分析・展開の仕方は斬新だと感じました。
ただ、海外の著者あるあるかもしれないですが、所々にエラーフリーの成果アピールがなされており
主旨とのズレを感じて読みにくかった面もありました。。
ページ数も300ページと多いですが内容も凝縮されているので
ざっと読んだだけでは私にとっては取りこぼしが多いです。読み返しが必要。
業務には生かせそうなことがありましたし、早速生きています。
育児など対人スキルにも生かしたいですが、、こちらは少し方法の検討が必要。
以下、メモ
【エラーは①～③×Ａ～Ｂの組み合わせ】
①知識型エラー
(1)妄信
(2)うぬぼれ
(3)無知の無自覚
(4)過去への執着
(5)二者択一の決定モデル
②規則型エラー
③スキル型エラー
注意力とタスクのビー玉
┗疲労
┗うぬぼれ
┗時間のプレッシャー
Ａ省略型エラー
Ｂ誤処理エラー
私は左脳型×内向型 -
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Posted by ブクログ
タイトルからミス防止ノウハウ解説をイメージしたが、もしかしたら著者はその通り書いたつもりかもなのかも知れないが、浅い概念で終わってしまった感じの内容だった。実際、この題目のノウハウを著そうと思うと莫大なページ数になると思うが。巻末に、読み終わることであなたにスキルが身に付いた的な言い回しがあったが、私はとてもそこまで辿り着かなかった。ただ、エラーに至る要因構造などは、目新しいものではないが、考え方の整理に役立つところはあった。これを読んで頭に浮かんだことは、著者のチームは、このエラーフリーで公的機関や大企業のコンサル実績が数多くあるようだが、実際頼むと、もの凄い金額なんだろうなぁということだった。
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Posted by ブクログ
＜目次＞
はじめに 失敗から学んだ教訓
第１部 エラーフリーとは何か
第２部 人間はエラーを起こす
第３部 エラーフリー・マネジメント
＜内容＞
「なるほど」と思ったのは、歴史上の人物の失策、例えばアレキサンダー大王が毒を盛られたこと、曹操が赤壁で大敗を喫したこと、ナポレオンのロシア遠征の失敗なども、「エラー（失敗）」と定義していることだ。それと飛行機事故、製品の製作の失敗なども、同じ基準で考え、その上で「エラーフリー」を目指すメソッドを提示している点が面白かった。ちょうど自分が成績の評定の転記ミスをしてばかりだったので読んだが、まあスキルエラーでしたね。 -
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