(1)あり得ることは起こる。あり得ないことと思うことも起こる
(2)見たくないものは見えない。見たいものが見える。
(3)可能な限りの想定と十分な準備をする
(4)形を作っただけでは機能しない。仕組みは作れるが、目的は共有されない。
(5)全ては変わるのであり、変化に柔軟に対応する。
(6)危険の存
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(7)自分の目で見て自分の頭で考え、判断・行動することが重要であることを認識し、そのような能力を涵養することが重要である。
大きな事故というのは小さな失敗の積み重ねで起こるものだと感じた。
小さな失敗を防ぐには十分な対策や思考・見直しが必要なんだけれども、後から考えるとどれも小さなことに思えてしまうのが怖いところ。電源喪失に備えてバッテリーを常備しとけば冷却が継続できたとか、なぜ事前に思いつき準備できなかったのかというのは、思いつくには何か思考の「ジャンプ」みたいのが必要なのかなぁと。
ここまで事故が大きくなった原因のひとつに重大事故に対して日本の組織が(事故前も事故後も)対応できていないのではと。