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仕事柄ヒヤリハットや事故異常報告など共有し再発防止に努めているが、作成してやった気になって、結果に繋がってないことから読んでみた本です
事故災害を減らすためまだまだやれることはあると感じられた
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失敗と創造性：新しいものを創り上げるには、有意義な失敗を経験しなければならない。アイデアの種が結びついて出来上がる「いも設計」をブラッシュアップし、実用可能なものに仕上げるには、試行錯誤が必要である=>プロトタイプ思考
アイデアの種を的確に結びつけるためには、失敗に基づく体験的知識が必要である=>思考のけもの道
小さな失敗を経験し、大きな失敗が起こる前に「ガス抜き」をする。他人がした失敗から学ぶためには、あたかも自分がその失敗を起こしたかのようにシミュレーションを行うことが効率的である=>仮想失敗体験
大きな失敗を起こさない組織作り：見えにくい失敗を顕在化させるシステムの有効性
万が一失敗が発生したときの損失に、その発生確率を乗じて「潜在失敗」として数値化する。これにより、「失敗対策をしないと損」という意識を植え付ける。
プロセスの全体を理解することの重要性：業務が細分化された組織では、失敗の予兆が潜在化しやすい。また、全体を理解している「ベテラン」は、メインルート以外のサブルートを熟知しているため、失敗が生じたときにも機転を利かすことができる=>Redundancyの確保
システムの全体像を知らない者が、必要に迫られてシステムの一部を最適化しようとすると、システム全体のバランスが崩れてしまう=>局所最適・全体最悪
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最近、悲しくなるニュースばかり耳にする。ニュースになるとこは、大小はあれど広い意味では全て"失敗"と言えると思う。そんな"失敗"とどう向き合うべきか、それを教えてくれる本だと思う。今の世の中、「"失敗"が起こった」という事実を知れば、その原因に"見える"ものや人を叩きがちな気がするけど、表面的に見えていることではなくいろいろな側面から物事を捉えて、二度とその"失敗"が起こらないように、または起こりにくくなるようにする方法を一人一人が考えていくべきなんじゃないかなぁなんて、読みながら考えていた。この本の教えの通りに実行するのはなかなか難しいだろうけど、自分のできる範囲で失敗に向き合い、上手く付き合っていこうと思う。
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失敗は成功の母という名言があるが、日本ではその考え方を取り入れた教育がほとんどされていないという問題意識から始まる本書では、失敗を定義し、その伝わり方や伝え方の現状と注意点を指摘する。その際には、著者個人の失敗経営はもちろん、企業経営や行政の失敗も具体例として挙げられ、とても読み応えのある内容となっている。
次々と失敗を繰り返す組織こそ、本書を読み、失敗を生かすシステムをつくっていかなければならない。
東日本大震災より6年前に本書が書かれているが、内容は新しささえ感じるものであり、体系的に失敗を考える上で、非常に役に立つ一冊であると感じた。
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失敗学の権威とも呼べる、畑村洋太郎さんの著書。
人類は失敗から学んできた、何か物事をやるのに成功事例から学んでも似たり寄ったりのものしか出来ない。失敗しながらも創造していくこと。
2万件の失敗データベースを作ったけど、有効活用されていない話は辛かった。失敗した人が振り返って成長していくものだとしても、組織みんなが失敗を続けるのは効率が悪い。どうすれば失敗を共有し、同じような失敗を防げるか。その答えもあったように思う。
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ビジネス書かなと斜に構えて読み始めたが、とても良い本だった。
・失敗を記述、記録するだけでは不足で、知識化までやる必要がある
・失敗は、客観視ではなく実例をその時の感想も含めて記録する
・退職後の再雇用の方は、その部門の技術の萌芽期、成長期を知っている（こともあるから）、成熟期以降しか知らないに若手が経験を聞くチャンス
など。
今の職場と照らし合わせて見たい。
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今日、読み終わった本。
仕事場で本棚を整理してたら出てきて、「かつて誰かが読んだんだろな」なんて思って読んでみた本。
どこのプロジェクトでも、形として文書は残っていてもそれを作った人の思いは残ってないんだよねぇ。そんな誰かの思いを継承してみたくて。
この本、全員1回読んだ方がいいと思います。
失敗は誰にでもある。
その失敗をしない為に、仕事の上では手順書やマニュアルを作る作業が発生する。
それはそれで結構なことですよね。
でも、手順書やマニュアルを見ながら作業を行っている人が、手順書に載ってない場面に出くわしたら、どーなるんだろう。また、手順書に記載されている手順に沿わない場合にどんなリスクが待ってるか、理解できてるのかな。
大事なのは失敗から学んだことを次にちゃんと活かすこと。
人生失敗だらけなんで、この本の言ってることは骨身にしみました。。。＾＾；
顔も知らない先輩だけど、この本を残してくれてありがとうございました。
俺も誰かに引き継ぎます。
Posted by ブクログ
失敗は成功のもと。などという言葉はあるが実際には取り入れられていない。
成功話だけではなく、失敗談も同じく重要。
本書では、失敗を人間が関わっている。と、望ましくない結果。がキーワードとしている。
失敗を否定的に捉えない。
失敗の原因。無知、不注意、手順の不順守、誤判断、調査・検討の不足、制約条件の変化、企画不良、価値観不良、組織運営不良、未知。
樹木構造は頭を整理する方法としては、大変見やすく優れたもの。ただし横のつながりが見えにくいと言う問題点がある。
失敗は人に伝わりにくい。失敗は伝達されていく中で減衰していく。失敗情報は隠れたがる。失敗情報は単純化したがる。失敗原因は変わりたがる。失敗は神話化しやすい。失敗情報はローカル化しやすく、他の場所へは容易に伝わらない。失敗は知識化しなければ伝わらない。と言う失敗の性質がある。
失敗情報の残し方。事象、経過、原因、対処、総括、知識化。
失敗を資産として取り扱うこと。そして失敗は避けられないのだから、それをどう生かすか。だと考えた。
よく言われるが大きな失敗のもとには数多くのヒヤリハットが隠れている。いわゆる、ハインリッヒの法則。
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●二万個の失敗情報を集めても意味はない。全体を理解する事の大切さ、必要な失敗情報は最大三百個に絞りこむ、リーダーによって失敗は三倍違うなど、失敗をプラスに考えるヒントを提起。
●以前に、畑村さんの講演を聞きました。大変分かりやすく話して頂きました。失敗は成功の母と言います。失敗は誰にもあります。この本をヒントに失敗の意義を考えましょう。
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この本を読む前の私は失敗を避け、成功例ばかりを学んでました。
小さな失敗を不用意に避けることは、将来起こりうる大きな失敗の準備をしている。
失敗情報の伝達は、単純化せず細かい経過や原因を含んで行う。
ハインリッヒの法則(300:29:1)に基づき、失敗と向き合いたい。
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どうすれば成功するかを説いた本は多いですが、失敗を深く考える本はあまりないと思います。
失敗のマイナス面だけでなくプラス面に目を向けて次へつなげる。日本社会がそうなるのは時間がかかると思いますが、個人的に目指したいと思いました。
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失敗とはどのようなものがあるかそれからどう学ぶべきかを技術的に分ける本
失敗にもいろんな物があってそれをうまくまとめている。
誰が失敗したのか、どの部分が悪いのかを考える指標になる
失敗とは人間が関わっていて望む結果が得られないことを言う。
社会を発展させた3大事故、タコマ橋：自励振動、コメット機：金属疲労、リバティー船：低温脆性
失敗には階層性がある、
未知への遭遇
社会システム不適合・行政政治の怠慢：組織怠慢・政治判断
企業経不良・組織運営不良：組織構造不良・企画不良・経営不良・運営不良
個々人の責任の失敗：無知・不注意・不遵守・誤判断・検討不足、条件の変化
失敗は隠れたがる、単純化したがる、原因が変わりたがる、神話化しやすい、ローカル化しやすい
客観的分析はあてにならない、知識化しないと伝わらない
失敗情報：事象、経過、原因、対処、総括
失敗に対して批判はしない
すべての技術は、萌芽期→発展期→成熟期→衰退期、を通る
致命的な失敗は技術が成熟していて、大増産もしくはコストダウンをしたところで起きる
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畑村洋太郎さんというのは、東大の工学者さんで「失敗学」というやわらか一般向けの「考え方」を提示。そこから一般受けもして、その結果？、311福島原発事故の政府事故調委員長も担当した人。その人の、いちばん売れたのであろう一冊。
過去のいろいろな失敗、それも飛行機事故や鉄道事故などスキャンダラスなものを、専門的では無い、とても人間くさい失敗として位置づけて教訓を引き出す、というお話なのだけど、なかなか読ませるしおもしろかった。
（読み終わってから相当に経過してから書いているので、記憶が間違っているかも知れません）
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過去の人気課題本。著者は東大の工学部の先生。今でも話題になるのもわかる。読みやすいし、よくまとまっているし、テーマもシンプルでわかりやすい。当然、著者のご専門であるモノ作りに関する話題が多く出てくるけれども、それとは無関係の業界にも引きつけて考えることができるトピックが多く、「事故が起きたときにどう向き合うか」について色々学ぶところが多かった。
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著者は東京電力福島原子力発電所における事故調査・検証委員会の委員長。
以下備忘録
・設計における失敗原因の分類
?無知
?不注意
?手順の不順守
?誤判断
?調査・検討の不足
?制約条件の変化
?企画不良
?価値観不良
?組織運営不良
?未知
・失敗情報は
伝わりにくく、時間が経つと減衰する
隠れたがる
単純化したがる
変わりたがる
神話化しやすい
・すべての技術、組織は、萌芽期・発展期・成熟期・減衰期を経てダメになる。
・局所最適と全体最悪
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失敗やそこから発生する事故。なかなかその本質は、単純そうで、対応を誤るととんでもないことにつながる難しさをはらんでいる。失敗の起こるメカニズムや、その後どのように対応したらよいのか？についてわかりやすく解説してある。ただ、不祥事が続く会社で、この本をみなが読んでいればいいのだが、残念ながら浸透していないし、実践されていないのが現状ではないか？もう一度この本を読みなおしてはどうか？
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“失敗から学ぶ”がとても大切なこととして言われるが、そもそもその失敗自体中身が無数にあって、個々人でそのどこを失敗と捉えるかによって方向が違ってくることをまず理解しないとならない。
本書を活かすならば、自らの悩んでいる失敗についてしっかりと定義付けすることが大切だと思った。
Posted by ブクログ
一番最初に私が勤めた会社は、いわゆる「現場」があったので、失敗に対する意識は結構高かったと思う。ヒヤリハットやハインリッヒの法則も新入社員の時にきちんと教わったし、QC活動も盛んだった。
ただ確かに、「研修や訓練をしっかりやっているから絶対大丈夫」「QC活動をこれだけ熱心にやっていれば事故を起こすことなどあり得ない」的な雰囲気はあったように思う。また自らの経験と勘だけを過信している「偽ベテラン」も力を持っていた。どんな状況にも対応できるような本物の知識や判断力という点では、正直少し不安なところもあったように思う。
私がその会社を辞めたのは、本書が出版される前だったので、その後のその会社のリスク管理についてどうなったのかはわからない。ただおそらくは、日本の会社というのは、どこの会社もここに書かれていることは「わかっているし、そういう組織や体制を作りたいけど、なかなかうまくいかなくて」というところなんだろうと思う。一人一人は、失敗から本物の使える知識をきちんと学びたいと思っているし、想定外の状況にも臨機応変に対応できるようになりたいと思っている人の方が多いんだと思う。でも、組織となるととたんに動きが悪くなる。で、既成事実づくりのためだけの研修や会議、訓練になってしまう。なぜなのか。会社だけでなく、学校や政治にも共通するように思える。そして、東日本大震災を経験して、変われたところもあれば、変われていないところもある。「悲劇の〇〇」とか「訓練したから安心安全です」などと、いまだに平気で言ってしまう。国民性とか社会の在り方とか、やっぱりそういうところにまで行きついてしまうのかなあ…。
なお、個人的には失敗情報の記述の仕方がとても参考になった。個人レベルでも、ダイエットの失敗とか、貯金が目標額に届かなかったとか、そういうこともこの本に書かれている失敗情報の記述方法で分析してみたら面白いかもと思ったので、やってみようと思う。
Posted by ブクログ
・失敗原因は10に判別される
1.無知
2.不注意
3.手順の不順守(守りすぎると想定に対応出来ない欠点に注意)
4.誤判断
5.調査・検討の不足
6.制約条件の変化(例えば為替対策)
7.企画不良
8.価値観不良(自分ないし自分の組織の価値観がまわりと食い違っているとき)
9.組織運営不良
10.未知
・樹木構造は大失敗を誘発する
・途中変更は諸悪の根源
・ハインリッヒの法則
・岩手県三陸海岸は世界一の津波常襲地帯で石碑に教訓が書いてあるのに家は建てられた。失敗は人に伝わりにくい、失敗は伝達されていく中で減衰していく。これは2000年の話
・失敗情報は隠れたがる
・失敗情報は単純化したがる
・失敗原因は変わりたがる
・失敗は神話化しやすい
・失敗情報はローカル化しやすい
・客観的失敗情報は役に立たない、当事者の主観的情報が重要
・失敗は知識化しなければ伝わらない
・記述順
1.タイトル
2.事象
3.経過
4.原因
5.対処
6.総括
7.知識化
これに背景が加わるとより全体をとらわれる
・今の日本には失敗や体験を集めるような組織づくりにはなっていない
・当事者から聞き出す際に決して批判しない
・司法取引制度は真相解明に有効
・故意なものには制裁的、懲罰的賠償制度がある
・単純な理由で致命的な失敗がおこる原因
1.技術が成熟していること
2.大増産、もしくはコストダウン対策やリストラ策がはかられているところ
・会議の目的は、本来は議論により結論を得ることと、決められたことを連絡する場合の二種類。ただ実際の場での議論で重要な決定はなされない
・思いつくかぎりの失敗の可能性を潰していく仮想演習が大事。失敗は必ず起るものだから。
Posted by ブクログ
「失敗の本質」を読んだ流れで、そういえばこんな本もあったな～、と思って読みました。とても読みやすく、そして、著者の経験に裏づけされた知識が整理されており、一読の価値があります。
自分自身、身につまされるのですが、「失敗は隠れたがる」というのは、確かにその通りだと思います。
この本を読んで、今度から失敗に対する姿勢を改めたいと思いました。（・・・徐々にそうなればいいなあ、というくらいですがｗ）
【面白いと思ったポイント】
■失敗の客観的記述は、失敗情報の共有・再発防止という意味では効果が薄い、とするところが印象的。主観的な表現、あるいは当事者に直接話を聞くことの方が効果的。
■引退する／したエンジニアの中には、失敗経験談含めて、自分の経験談を語りたい人が多くいる、という記述があった。こういう人たちと、その失敗情報をマッチングさせるようなコンサルビジネスみたいなのって、あったりするのかな？とふと思った。
■企業のバランスシートの負債項目として、「潜在失敗」を追加すればいいのでは、という提案は突飛だけれども面白い。面白いけど突飛すぎｗ ホントに実現可能と思って言ってるのか？と思ってしまうが、本文全体を読んだ感じからして、多分実現へのパスのイメージは持っているんだろうな、と思った。
Posted by ブクログ
挑戦を繰り返すから失敗がある。じゃぁ、挑戦しなければ失敗に向き合わなくても良いのではないか？と思えばそうもいかない。これだけ方法論へのアクセスが簡単になり、かつどの先進国も成長率が頭打ちとなる中、挑戦しないことには満足な成長を続けることができなくなっているからだ。つまりこのような本を失敗から常にポジティブなメッセージを抽出して解決力のレベルを上げようと心がける習慣を支えるハンドブックとしたい。
Posted by ブクログ
自分的ポイント
・失敗情報伝達の特徴として、伝わりにくい、減衰する、隠れたがる、単純化される、変化する、神話化する、ローカル化する、がある。
・失敗情報を記録するときは、事象、経過、原因、対処、総括を加えて知識化しよう。
・経験＋知識化が重要。
・全体がわかっていないと失敗する。
・失敗を振り返る時は、その時の心理状態を考えよう。
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娘がどこかで一文を読んだらしい。
「お母さんも読んでみたら〜」
娘に本を勧められたことが嬉しすぎる。
“失敗”を“失敗学”として考えることは、わたしの中に今までなかったなぁ。
「小さな失敗を不用意に避けることは、将来起こりうる大きな失敗の準備をしていることだ」
失敗をどう次にいかすか…学問として捉えた１冊。
Posted by ブクログ
これまでにも本書と類似した本をいくつか読みました。一般向けに書かれてはいますが、少々硬い感じもします。
失敗を忌み嫌うのではなく、積極的に活用して財産にするためには、失敗の情報をデータベース化し、その情報を欲しい人が欲しい形で取り出せることが大事なのだそうです。
情報を残す際に、当事者の実感を伝えることも大事だというのは、意外に感じました。
何よりも失敗を責める風潮が失敗を隠蔽してしまうような体質を作ってしまうので、オープンにできる環境が必要とのことです。
Posted by ブクログ
タイトルが面白そうだったので購入
本書のタイトル通り、失敗から学ぶことの重要性を説いてくれている。
冒頭部分の失敗事例に関しては、頭に非常に残っており、こういった失敗事例からの教訓の方が、人間は記憶しやすいかもしれない
失敗事例からIntelligenceにするまでのステップも具体的に書いており
行動することで失敗し、その失敗をベースに個人が成長していき、創造へ繋がっていくとのこと
アプローチが他の成功事例だけを書いた本とは違うので、面白さは感じた
Posted by ブクログ
失敗から学べ
本当の知識は整理されていない。細部に神が宿る。
体験がたくさん集まって太い流れになれば強いが、量が細ってくると、危ういものになる
Posted by ブクログ
「こうやれば上手くいく」より「こうやればダメになる」を知る（P１２）
共有すべきは成功例ではなく失敗例。
失敗例を共有することで、人と同じ失敗を避けることができ、時間と労力の浪費を防ぐことができる。
失敗の痛手をプラスに変える（P１６）
失敗はマイナスの影響があることは事実だが、そこから学び、次に生かす材料にすれば、失敗というマイナスをプラスに変えることができる。
行動しなければ何も起こらない。失敗を恐れて何もしないのではなく、失敗しても、そこから学び、改善していくことが大切。
子どもには小さい失敗をさせる（P２７）
子どもが失敗しないよう、大人が「あれもダメ、これもダメ」とダメ出しするのはNG。子どもには、致命的にならない、小さい失敗を経験させる。
子どもにあえて失敗を経験させることで、子どもが自分で物事を判断する力を養うことができる。大切なのは、子ども自身が体験で学べるようにすること。
失敗の原因（P６０）
失敗してしまう１０の原因。
１・無知
→「こうすれば失敗が防げる」と解決策や予防策が分かっているにも関わらず、本人の勉強不足や無知によって起こる失敗。
２・不注意
→人為的な不注意によるもの。注意力不足、過労や寝不足等も要注意。
３・手順の不順守
→しかるべき手順を守らなかったために起こる失敗。
４・誤判断
→状況を正しく理解できなかったために起こるミス。判断ミスによる失敗。
５・調査と検討の不足
→判断材料の不足や検討不足によって起こる失敗。
６・制約条件の変化
→事前に想定した条件が変化してしまうことによって起こる失敗。
７・企画不良
→企画そのものに問題があることによって起こる失敗。
８・価値観不良
→自分の価値観が周囲と違うことによって起こる失敗。「俺はこうやって上手くやってきた」など、自分の過去の成功例に頼って失敗してしまうケースもこれ。
９・組織運営不良
→物事を実行する組織自体が上手くいっていないために起こる失敗。
１０・未知
→前例のない新しい体験で、誰もが新しく対応を迫られて失敗してしまうケース。この失敗はとても価値のあるものであり、未知の失敗から学ぶことで、新しい発見がある。
失敗は過程と結果等を知識として残す（P９８）
失敗したことから教訓を学び、それを未来の生かすため、失敗例は何をしてどんな失敗が起こったのか、知識化させることが大切。
失敗を１つの知識として、情報共有する。
人の失敗は責めない（P１１６）
失敗を知識化させ、１つの情報を残すために注意したいのは、失敗した人を責めないこと。
大切なのは責任を追求することではない。今後同じような間違いが起きないようにすること。聞き手は批判的な言動を慎み、失敗が起こった過程、原因等を、冷静にヒアリングすること。
感想など
「失敗」というと、ネガティブなもの、できれば避けたいものというマイナスイメージがありますが、人はミスや失敗から学べる生き物。
何かに挑戦し、そこで思い通りにいかず、失敗してしまったときにこそ、人間力が試される瞬間。失敗から原因を分析、次に生かすことで、失敗がプラスの「恩恵」に変わるのかも。
起こすべき行動はどんどん起こし、そこから軌道修正、学びつつ前進していきたいものです。
